子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗.pdf

2010年第37卷第10期子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗孙萍综述白萍审校摘要子宫颈癌在女性恶性生殖系统肿瘤中的发生率居于首位，其中腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node PALN）转移与宫颈癌的治疗、预后密切相关。宫颈癌的淋巴转移途经多为宫颈旁、宫旁转移到闭孔、髂内外，再转移到髂总、骶前，最终汇集于腹主动脉旁淋巴结及（或）转移至锁骨上或腹股沟深淋巴结的阶梯式转移，但也存在不经过盆腔淋巴结的跳跃式转移。肿瘤的临床分期、有无宫旁浸润、盆腔淋巴结转移情况以及治疗前SCC值等被认为是影响腹主动脉旁淋巴结转移的重要因素。术前评价淋巴结是否转移大多通过影像学诊断，CT通过显示淋巴结在横断面上的最大直径以及淋巴结内部密度改变来评价淋巴结是否转移，是目前应用最广泛的诊断方法，但其敏感性及准确性均低于PET。肿大的腹主动脉旁淋巴结可以手术切除，特别是腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术以及腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术，由于其创伤小、对术后放疗影响小等优点逐渐发展起来，既能诊断，同时也有重要的治疗价值。腹主动脉旁淋巴结是宫颈癌治疗后最常见的复发部位之一，但被认为更多是局部病变，对复发淋巴结区域采取积极治疗仍可明显改善生存率。但初治时即存在腹主动脉旁淋巴结转移者，患者往往同时有远处转移或会在较短时间内出现远处转移，预后差。关键词宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2010.10.016作者单位：中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院妇瘤科（北京市100021）通讯作者：白萍综述Diagnosis and Treatment of Para-aortic Lymph Node Metastasis of Cervical CancerSUN Ping,BAI PingCorresponding author:BAI Ping,E-mail:Peking Union Medical College Hospital of The Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,ChinaAbstractCervical cancer is the most common cancer in the female genital system.Para-aortic lymph nodes(PALN)involvement is closely related with treatment and prognosis.Cervical cancer often metastasize to pericervical and parame-trial nodes,internal and external iliac nodes,obturator nodes,and then to common iliac nodes and pre-sacral nodes and fi-nally to PALN and(or)supraclavicular or inguinal lymph nodes.A few patients with cervical cancer had distant lymph nodesmetastasis without pelvic lymph nodes involvement.Staging,parametrial invasion and value of Squamous Cell CarcinomaAntigen(SCC)are considered as high risk factors for PALN metastasis.Computed Tomography(CT)is the mostly used im-aging examination to evaluate the lymph nodes metastasis of cervical cancer through measuring the largest diameter ofthe enlarged lymph nodes and observing the density change of internal part of the lymph nodes.Positron Emission Tomog-raphy(PET)is more sensitive and accurate than CT scan.Surgery is the main management for enlarged PALN not only fortherapy but also for diagnosis.Dissection of abdominal extraperitoneal para-aortic lymph nodes and laparoscopical aorticlymph nodes is used widely because of its advantages such as less trauma and less put-off for post-surgical radiation.PALN is one of most common recurrence site of cervical cancer after treatment.Active treatment for recurrence in lymphnodes can improve patient survival.KeywordsCervical cancer;Para-aortic lymph node;Metastasis子宫颈癌在女性恶性生殖系统肿瘤中的发生率居于首位，淋巴结转移被认为是影响宫颈癌患者预后的最主要因素，其中腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）在宫颈癌转移途径中有着重要的作用。在宫颈癌的治疗中，尤其是早期宫颈癌手术治疗中，腹主动脉旁淋巴结是否切除仍是目前备受关注且存在争议的问题。对于宫颈癌的腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗，国内报道较少，本文综述如下。1腹主动脉旁淋巴结转移途径及转移率宫颈癌的淋巴转移途径多为阶梯式，一般经宫颈旁、宫旁转移到闭孔、髂内外，再至髂总、骶前，最终汇集于腹主动脉旁淋巴结及（或）转移至锁骨上或腹股沟深淋巴结。另外，PALN还可以经过骶韧带或中国肿瘤临床597中国肿瘤临床2010年第37卷第10期骨盆漏斗韧带（即不经过盆腔淋巴结）直接发生转移。文献报道这种跳跃式转移发生率低，约40ng/mL、子宫旁受侵和盆腔淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结转移的独立影响因素。2.1临床分期腹主动脉旁淋巴结转移率与临床期别有直接关系，随临床期别的增高而转移率上升。经分析总结了15篇文献的3 069例患者，、a、b、a期PALN的转移率分别为4.2%、11.3%、19.8%、27.5%和31.3%5。2.2SCC-Ag鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC-Ag）是广泛应用于宫颈鳞癌的诊断、病情监测及预后判断的血清肿瘤标志物。多数学者认为，治疗前患者血清中SCC-Ag的水平与淋巴结转移有关，SCC-Ag为4ng/mL是判断淋巴结转移风险的较理想界值。SCC-Ag超过4ng/mL时，淋巴结转移风险增加。Takeshima等报道SCC-Ag界值设定在4ng/mL时，对淋巴结转移判断的灵敏度与特异度分别是59.1%和93.9%，SCC-Ag4ng/mL时，淋巴结转移的风险增加8.4倍 6。冯淑瑜等7分析了205例手术病例，表明治疗前血清SCC-Ag超过4ng/mL的患者，淋巴结转移的风险增加了4.2倍。但SCC-Ag仅对鳞状细胞癌有特异性，对其他组织类型宫颈癌淋巴结转移的预测价值较低。2.3宫旁浸润宫（颈）旁浸润是指肿瘤浸润宫旁及宫颈旁的组织和淋巴结。宫颈癌淋巴结转移多首先转移至宫颈旁、宫旁淋巴结，宫旁有无浸润与淋巴结转移率直接相关，宫旁浸润阳性患者淋巴结转移机率增加。多数学者认为，宫旁浸润是影响宫颈癌预后的因素之一，可能与其增加了淋巴结转移率有关。Steed等8回顾性分析了120例AB1期患者，5例有宫旁浸润，其中4例（80%）同时存在盆腔淋巴结转移，认为宫旁浸润与淋巴结状态相关。2.4宫颈肿瘤体积包括宫颈局部肿瘤大小和间质浸润深度，随着肿瘤体积的增大，浸润深度增加，经宫颈间质浸润至宫颈旁及淋巴结的机率增大，淋巴结转移率增加。张秀珍等9分析了42例淋巴结转移的患者，发现肿瘤直径4cm发生双侧盆腔淋巴结转移率高，且易同时存在多个淋巴结转移。2.5肿瘤组织病理类型宫颈癌主要包括鳞癌（约占75%）和腺癌（约占20%25%），两者的生物学行为有明显差异，部分学者认为10，腺癌多为内生型，易向宫颈组织深层浸润，侵犯血管淋巴间隙，故更易发生盆腹腔淋巴结及远处转移。但也有学者持不同意见10，认为腺癌多血行转移，鳞癌比腺癌更容易发生淋巴血管间隙浸润和淋巴结转移。3腹主动脉旁淋巴结转移的诊断治疗前对淋巴结有无转移状况的评估，直接关系到治疗方式的选择、治疗计划的制定以及预后的估计。3.1影像检查术前判断有无淋巴结转移的主要依据来自影像学资料。CT通过显示淋巴结在横断面上的最大直径以及淋巴结内部密度改变，来评价淋巴结是否转移，是目前应用最广泛的检查方法。马莹等11分析了275例宫颈癌患者的术前CT影像，经手术后病理证实，以CT影像上单侧淋巴结清晰且最大直径10mm或有中心性坏死视为CT淋巴结诊断阳性，CT诊断的敏感度为62.0%，特异度为93.5%。CT对淋巴结内部结构的分辨率不高及扫面层距较宽可能是导致其灵敏度不高的原因，近些年薄层CT扫描技术的发展有望提高CT诊断的准确性。MRI和PET是目前认为诊断PALN转移的较好的影像学方法。PET作为一种新型检查手段，国外已广泛用于晚期宫颈癌PALN转移及复发宫颈癌的诊断研究，Lin等对50例CT诊断PALN阴性的晚期患者行PET-CT检查，手术后病理证实有14例淋巴结转移，PET-CT的敏感性85.7%，特异性94.4%，准确性92%，均优于CT12。3.2淋巴造影术淋巴造影术是采用下肢淋巴管内注射造影剂，拍摄盆腔X线片来观察的技术。刘风华等13应用改良淋巴造影（lymphangiography，LAG）结合CT来诊断妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移，认为对淋巴结轻微增大的早期转移，LAG要优于CT。但Scheidler等14比较了LAG、CT及MRI在诊断宫颈癌淋巴结转移中的作用，结果表明三者差异无统计学意义。由于CT、MRI等无创性检查的推广，淋巴造影术的临床应用正逐渐减少。3.3前哨淋巴结冰冻活检前哨淋巴结（SLN）即肿瘤转移最先累及的淋巴5982010年第37卷第10期结，宫颈癌的淋巴转移绝大多数为阶梯式转移，有作者研究显示，若前哨淋巴结无转移，即可预测盆腔其他淋巴结无转移。Selman等15比较了包括5 042例患者在内72项相关研究，发现前哨淋巴结活检比PET、MRI、CT 等方法能更准确的检测出淋巴结的转移情况。3.4组织病理学组织病理学是诊断淋巴结转移的金标准，其他任何诊断方法均不能替代病理检查。Boughanim研究了 38 例b2期经 FDG-PET/CT 扫描没有PALN异常的患者，他们在接受了同步放化疗之后行腹主动脉旁淋巴结切除术，其中 3 例组织学证实PALN阳性，从而，该作者认为只有FDG-PET/CT扫描而没有组织学证实来决定b2期患者的放疗范围可能会忽略8%的组织学阳性的患者16。获取淋巴结组织的方式有淋巴结活检、取样及清扫术，特别是腹腔镜技术的发展，腹腔镜下淋巴结切除术，对转移淋巴结的诊断，尤其是淋巴结的微转移，准确性及阳性率高，对进一步治疗有指导意义。4腹主动脉旁淋巴结转移的治疗4.1手术切除肿大的腹主动脉旁淋巴结可以采用手术切除，但由于其位置高，术中出血及重要血管损伤等并发症较多而使许多临床医生望而却步，且开腹手术后放疗的患者，其胃肠道放疗耐受性降低，出现严重晚期胃肠道副反应机率增加。因此，腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术和腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除术被逐渐应用，手术方式也趋于完善，特别是腹腔镜手术，由于创伤小、恢复快，术后可以尽快开始放化疗，对于局部晚期宫颈癌患者更有意义。但腹腔镜操作技术复杂，器械昂贵，以及近年来出现的Trocar孔肿瘤复发17等并发症的报道，在一定程度上限制了它的普遍应用。而且，对于明显肿大的转移淋巴结腹腔镜应是禁忌。4.2同步放化疗Kim等对33例经MRI证实有腹主动脉旁淋巴结转移的bb患者给予高剂量延伸野放疗联合以铂类为基础的同步化疗，治疗后3个月PALN的完全缓解率为79%，15例肿瘤完全消失18。Walker等也报道了类似的缓解率，应用紫杉醇+铂类联合扩大野放疗的完全缓解率76.5%，5年生存率为45%19。常规放疗由于其骨髓毒性以及周围正常组织损伤等不良反应而限制了剂量的增加，三维适形调强放疗，可增加淋巴结的照射剂量，减少周围正常组织的受量，联合同步化疗，提高放疗的敏感性，在腹主动脉旁转移淋巴结治疗中取得了较好的控制率。马绍康等20应用三维适形放疗联合5-Fu+DDP化疗治疗宫颈癌复发患者，对腹主动脉旁淋巴结转移灶的有效率为100%，完全缓解率为86.7%。5治疗后腹主动脉旁淋巴结复发淋巴结转移是宫颈癌初始治疗后复发的主要方式，而腹主动脉旁淋巴结被认为是宫颈癌治疗后最常见的复发部位之一，国外报道宫颈癌治疗后PALN的复发率为2.1%3.6%21，22。Niibe等22分析了日本19942003年间的3 137例aa期宫颈癌患者，经治疗后（包括放化疗和手术）67例出现了孤立的腹主动脉旁淋巴结转移，其中a期没有出现转移，b、a、b、a、b、a 期的转移率分别为 1.4%、3.5%、2.3%、2.1%、4.6%、5%，可以看出初治时临床期别越高，淋巴结复发率越高。他同时发现初治时SCC水平与复发有关，SCC-Ag10g/L时，PALN复发率增加。Huang等报道了ba期患者孤立PALN复发率达7.4%4。多数学者认为治疗后PALN复发更多是单纯的局部病变，而不是全身病变，故对复发淋巴结区域采取积极治疗仍可明显改善生存率，并提出预防性的PALN放疗是可行的。腹主动脉旁淋巴结复发患者治疗后5年生存率为28%45%4，23。6腹主动脉旁淋巴结转移与预后淋巴结转移是公认的影响宫颈癌预后的一个独立危险因素，并且阳性淋巴结数目作为重要的预后因素越来越受到重视。有学者认为一旦宫颈癌患者出现腹主动脉旁淋巴结转移，其临床分期的预后价值就将减弱24。出现腹主动脉旁淋巴结转移，患者往往同时有远处转移或会在较短时间内出现远处转移，预后差。Podczaski等25报道腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌，5年生存率为27%。近年来对腹主动脉旁淋巴结越来越重视，国内外学者在PALN是否需常规取样或清扫的意见尚不一致。大量研究已肯定了切除阳性的淋巴结具有治疗意义，它可以减少肿瘤负荷，减少抑制性肿瘤抗原的产生，减少肿瘤诱导的免疫抑制，并阻断原发病灶经淋巴途径再转移的可能性，有利于放化疗。目前，腹膜后盆腔淋巴结切除成为宫颈癌手术的常规步骤。我们认为随着对PALN重要性的认识以及手术方式和手术技巧的改进，宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除（取样、活检）可能成为常规手术方式，但这需要进一步前瞻性随机大样本的临床研究。参考文献1Querleu D,Dargent D,Ansquer Y,et al.Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomasJ.Cancer,2000,88(8):1883-1891.2Berman ML,Keys H,Creasman W,et al.Survival and patterns ofrecurrence in cervical cancer metastatic to periaortic lymph nodes子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗599中国肿瘤临床2010年第37卷第10期(a Gynecologic Oncology Group study)J.Gynecol Oncol,1984,19(1):8-16.3Benedetti-Panici P,Maneschi F,Scambia G,et al.Lymphaticspread of cervical cancer:an anatomical and pathological studybased on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomyJ.Gynecol Oncol,1996,62(1):19-24.4Huang EY,Wang CJ,Chen HC,et al.Multivariate analysis of para-aortic lymph node recurrence after definitive radiotherapy forstage IB-IVA squamous cell carcinoma of uterine cervixJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(3):834-842.5刘炽明,吴令英.子宫颈浸润癌的诊断、分期及影响预后因素M连利娟.林巧稚妇科肿瘤学.第 4 版.北京:人民卫生出版社,2006.342-355.6Takeshima N,Hirai Y,Katase K,et al.The value of squamous cellcarcinoma antigen as a predictor of nodal metastasis in cervical cancerJ.Gynecol Oncol,1998,68(3):263-266.7冯淑瑜,张彦娜,刘建刚.宫颈癌淋巴结转移的高危因素及预后分析J.癌症,2005,24(10):1261-1266.8Steed H,Capstick V,Schepansky A,et al.Early cervical cancer andparametrial involvement:is it significantJ?Gynecol Oncol,2006,103(1):53-57.9张秀珍,付玉兰,赵西侠,等.宫颈癌盆腔淋巴结转移情况分析J.现代肿瘤医学,2005,13(2):232-234.10 Lee KB,Lee JM,Park CY,et al.What is the difference betweensquamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix?Amatched case-control studyJ.Int J Gynecol Cancer,2006,16(4):1569-1573.11 马莹,白萍,戴景蕊.子宫颈癌盆腔淋巴结转移的CT评价J.中华妇产科杂志,2009,44(6):422-425.12 Lin WC,Hung YC,Yeh LS,et al.Usefulness of(18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect para-aorticlymph nodal metastasis in advanced cervical cancer with negativecomputed tomography findingsJ.Gynecol Oncol,2003,89(1):73-76.13 刘风华,王沂峰,王延玲,等.改良淋巴造影术结合CT检查诊断妇科恶性肿瘤淋巴转移的价值J.现代妇产科进展,2003,12(3):182-184.14 Scheidler J,Hricak H,Yu KK,et al.Radiological evaluation oflymph node metastases in patients with cervical cancer.A meta-analysisJ.JAMA,1997,278(13):1096-1101.15 Selman TJ,Mann C,Zamora J,et al.Diagnostic accuracy of testsfor lymph node status in primary cervical cancer:a systematic review and meta-analysisJ.CMAJ,2008,178(7):855-862.16 Boughanim 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Oncol,1989,33(1):71-75.（2010-01-28收稿）（2010-03-24修回）（贾树明校对）600子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断及治疗作者：孙萍，SUN Ping作者单位：中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院妇瘤科,北京市,100021刊名：中国肿瘤临床英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY年，卷(期)：2010,37(10)参考文献(25条)参考文献(25条)1.Querleu D;Dargent D;Ansquer Y Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky oradvanced cervical carcinomas外文期刊 2000(08)2.Berman ML;Keys H;Creasman W Survival and patterns of recurrence in cervical cancer metastatic to periaortic lymph nodes(a Gynecologic Oncology Group study)1984(01)3.Benedetti-Panici P;Maneschi F;Scambia G Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study basedon 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy外文期刊 1996(01)4.Huang EY;Wang CJ;Chen HC Multivariate analysis of para-aortic lymph node recurrence after definitive radiotherapy forstage IB-IVA squamous cell carcinoma of uterine cervix 2008(03)5.刘炽明;吴令英 子宫颈浸润癌的诊断、分期及影响预后因素 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Group study外文期刊 2009(01)20.马绍康;高菊珍;吴令英 宫颈癌复发肿瘤适形照射联合化疗30例临床观察期刊论文-中国肿瘤临床 2006(02)21.Hong JH;Tsai CS;Lai CH Recurrent squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy外文期刊 2004(01)22.Niibe Y;Kazumoto T;Toita T Frequency and characteristics of isolated para-aortic lymph node recurrence in patients withuterine cervical carcinoma in Japan:a multi-institutional study 2006(02)23.Singh AK Grigsby PW;Rader JS Cervix carcinoma,concurrent chemoradiotherapy,and salvage of isolated paraaortic lymphnode recurrence 2005(02)24.Grigsby PW;Perez CA;Chao KS Radiation therapy for carcinoma of the cervix with biopsy-proven positive para-aortic lymphnodes 2001(03)25.Podczaski ES;Palombo C;Manetta A Assessment of pretreatment laparotomy in patients with cervical carcinoma prior toradiotherapy 1989(01)本文读者也读过(6条)本文读者也读过(6条)1.白萍 子宫颈癌淋巴结转移的诊断与处理会议论文-20092.陈对梅.王峻.牛金亮.郑英 MRI评估宫颈癌宫旁侵犯和淋巴结转移的价值期刊论文-中国医学影像技术2009,25(z1)3.张海燕.盛修贵.魏萍.马志芳.马悦冰.刘乃富.ZHANG Hai-yan.SHENG Xiu-gui.WEI Ping.MA Zhi-fang.MA Yue-bing.LIU Nai-fu 人子宫颈癌盆腔淋巴结转移规律期刊论文-肿瘤2008,28(11)4.姜桦.谢康云.曹斌融.JIANG Hua.XIE Kang-yun.CAO Bin-rong 636例早期宫颈癌盆腔淋巴结转移临床分析期刊论文-中华医学杂志2011,91(9)5.李相生.周纯武.戴景蕊.赵心明.蒋力明 多层螺旋CT诊断宫颈癌淋巴结转移的价值期刊论文-中国医学影像学杂志2008,16(1)6.熊樱.梁立治.郑敏.王銮红.邓鹏飞.刘继红.XIONG Ying.HANG Li-zhi.ZHENG Min.WANG Luan-hong.DENG Peng-fei.LIU Ji-hong 子宫颈癌伴盆腔淋巴结转移患者的复发及预后分析期刊论文-中华妇产科杂志