门静脉系统血栓形成.pdf

讲座与综述 作者单位:上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200001)E2mail:housmanlll 文章编号:1005-2208(2004)02-0121-03门 静 脉 系 统 血 栓 形 成刘 骅 陈治平 吴志勇中图分类号:R6 文献标识码:A 门静脉系统血栓在临床上较少见。其发病率在肝硬化病人中约为016%1。根据发病的急缓、病因明确与否以及阻塞的程度,门静脉系统血栓形成可分为急性和慢性、原发和继发以及部分性和完全性。门静脉血栓形成离不开血栓形成的3个因素,即血流状态的变化、血管壁的损伤或受压、血液促凝成分的增加。1 病因111 继发性门静脉系统血栓形成11111 肝硬化门静脉高压症 是最常见原因。若合并有门静脉内膜慢性炎症或硬化,易于血栓形成。在晚期肝硬化病人中,血清组织因子途径抑制物(TFPI)的降低亦有助于血栓形成2。11112 腹腔内感染 如阑尾炎、肝脓肿、憩室炎、炎症性肠病、胆道感染、胰腺炎以及各种原因所致的腹膜炎等,往往在感染后6个月内发生门静脉血栓。脐静脉插管输液、脐静脉炎也是新生儿门静脉血栓形成的原因。11113 腹部手术或创伤 因各种原因行脾脏切除术后,尤其是门静脉高压症行脾切除后,脾静脉和门静脉血栓形成很常见3。血栓形成于脾静脉残支,并可延伸至门静脉,造成在原有肝内门静脉梗阻的基础上,发展成肝外型梗阻。此外,胆道手术尤其是胆肠吻合术后、经颈静脉肝内门体分流(TIPS)后以及肝移植后都可能导致门静脉血栓形成4,5。11114 血液呈高凝状态的疾病 本病病人中常发现同时并存抗凝血酶(AT2)、蛋白C、蛋白S等天然抗凝血成分的减少6。Amitrano等7报道在6915%的病人中存在具有血栓形成倾向的基因型。此外,真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等骨髓增生性疾病常存在血液高凝状态8。11115 先天性门静脉畸形 门静脉先天性狭窄、闭锁或静脉内海绵窦样改变,都可造成血栓形成。11116 其他 肝癌的肝内转移致门静脉内癌栓形成,邻近脏器的肿瘤或肿大淋巴结对门静脉及其属支的压迫等。另外,各种创伤性检查或治疗亦可能是发病因素之一9。112 原发性门静脉系统血栓形成 少数病人无明确病因而发生门静脉血栓形成,称为特发性或原因不明的血栓形成,但多数与血液的高凝状态有关。2 病理和病理生理改变211 病理变化 门静脉可显示炎症、管壁肥厚和硬化。急性型的门静脉内有较新鲜的血栓;慢性型者则有陈旧的血栓,管腔闭塞,血管变成条索状。阻塞的部位可延伸至脾静脉或肠系膜上静脉,并逐渐形成侧支,远端血管扩大。肝动脉可出现代偿性增粗,脾脏充血肿大。肝脏一般无异常。212 病理生理改变21211 门静脉主干周围侧支形成 完全阻塞性门静脉血栓形成,可致肝外门静脉高压症。作为代偿,在肠系膜上静脉主要分支与肝内门静脉主支之间形成广泛的向肝侧支循环,此时肝十二指肠韧带上、胆总管周围满布扩张的静脉窦,犹如海绵样改变。21212 区域性分布的侧支循环形成 门静脉血栓形成时,高压的门静脉血经胃冠状静脉返流至胃黏膜下静脉网,经食管静脉、奇静脉及半奇静脉直至上腔静脉,临床上表现为食管、胃底静脉曲张。在单纯性脾静脉血栓形成时,只表现为胃底静脉曲张和脾肿大,即所谓区域性门静脉高压症。需要指出的是,由于脐旁静脉至肝内门静脉左支血流回流不受影响,故不会出现腹壁静脉曲张,这对鉴别肝内与肝外门静脉阻塞有一定临床意义。21213 肠系膜上静脉血栓形成 慢性不完全性的肠系膜上静脉血栓,多有侧支循环形成,不致发生出血性肠梗死,只引起相关肠段的瘀血、水肿。相反,急性完全性肠系膜上静脉血栓形成不仅由于静脉回流受阻,受累小肠呈紫黑色,肠壁有广泛的出血,腹腔内有血性渗出液,肠系膜水肿、出血,还可因继发相应动脉痉挛而发生出血性小肠坏死。21214 胆道系统有受压的改变 在肝外门静脉血栓形成病人中,胆道系统几乎都存在不同程度的受压和近端扩张等改变10。若行分流手术后,胆管压迹和不规则管径基本消失。21215 肝功能减退 完全或不完全性门静脉血栓形成,不同程度累及肝功能,出现转氨酶升高、白蛋白下降、白/球蛋121中国实用外科杂志2004年2月 第24卷 第2期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.白比例降低等。3 临床表现311 急性门静脉血栓形成 急性门静脉血栓形成时,脾脏常迅速肿大,因并发食管和胃底静脉曲张而表现为上消化道出血;原有肝硬化者,在原有肝内阻塞的门静脉高压症基础上,增加了一肝前阻塞性因素,向肝门静脉血流量更少而加重肝功能损害和门静脉高压,导致难以控制的复发性上消化道出血和腹水。急性血栓形成仅累及肠系膜上静脉,可有腹痛、腹胀、呕吐和血便,出现腹膜刺激征和肠鸣音消失等。312 慢性门静脉血栓形成 可因胃肠道淤血和肝脏门静脉血流灌注不足,出现不易缓解的腹胀、腹泻、顽固性腹水等。部分病例还可出现不规则的发热。4 实验室检查和特殊检查411 实验室检查 门静脉向肝血流的减少或缺如,累及肝功能致转氨酶升高、白蛋白下降、白/球蛋白比例降低等。对原有肝脏疾病的病人影响更甚。412 特殊检查41211 多普勒彩超 能提示门静脉血栓的部位和血流方向11。血栓表现为絮状、团块状低回声区,有时具飘浮征,门静脉阻塞近端口径扩大。陈旧性血栓回声高低不均,还可发现脾肿大、腹水等。41212CT 门静脉内显示低密度区,增强扫描时门静脉血流与血栓之间的反差增大,呈充盈缺损12。41213MRA 尤其是3D2DCE MRA较超声波和CT能更好地显示门静脉系统解剖和通畅情况、侧支血管分布以及血流方向和血流量的数据13。T1加权为门静脉内与肝实质等同的信号,而T2加权则为较高的信号。41214 螺旋CT血管造影(SCTA)是门静脉成像的新的替代技术,SCTA与MRA相比,有费时少,空间分辨率更高的优点14,15。5 诊断与鉴别诊断511 诊断 根据临床表现、有无发病诱因以及辅助检查,由肝外原因引起的门静脉血栓形成,诊断并不十分困难。如原有肝硬化门静脉高压症尤其是经过分流术等治疗、有上腹部手术史或腹腔内感染、有血液凝固性增高的疾病、门静脉主干内或附近有肿瘤或胆道疾病的病人,如出现食管胃底静脉曲张而并发上消化道出血和难以控制的腹水时,应想到本病。时间较长者可出现黄疸、低蛋白血症、发热等。若血栓累及肠系膜上静脉起始部,则以急腹痛为主要表现,并可伴呕吐、腹膜刺激征、血便、肠麻痹等。由肝外原因引起的门静脉血栓形成一般无肝硬化体征及生化改变,可呈区域性门静脉高压症特征,且由于肝内门静脉左支血液回流不受影响,与之相连的脐旁静脉并不重新开放。因此,不出现腹壁静脉曲张,这一点对鉴别肝内与肝外门静脉阻塞有重要临床意义。512 鉴别诊断 主要考虑其他原因引起的上消化道出血和肠梗阻并发腹膜炎。前者包括胃十二指肠溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌等。后一种情况常是继发于其他一些疾病,如腹腔内化脓性感染、腹部外伤或上腹部手术后、血液呈高凝状态等。如保守治疗无效或高度怀疑本病时应尽早手术。6 治疗门静脉系统血栓形成的治疗,首先是消除病因,再根据疾病的缓急,采取相应措施。611 非手术治疗 对新近发生的门静脉血栓和肝内门静脉二级以上分支的门静脉血栓,应尽早采用祛聚、抗凝、溶栓治疗,尤其是外伤、手术及栓塞治疗后迅速出现症状者。Condat等16通过对136例成人门静脉血栓病人的治疗进行平均长达46个月的随访,认为抗凝治疗应尽早开始,有助于降低曲张静脉破裂出血的风险。Tateishi等17的报道也提出类似的观点。溶栓因有高的出血并发症,应严格掌握适应证。对慢性型病人,宜针对门静脉高压症首选内科药物治疗。612 介入治疗 由于全身性应用溶栓药物具有较大的风险和副作用,近年来倾向于采用经皮经肝或经颈肝内门体分流途径局部注射溶栓药物,被认为是一种有效的治疗措施18。首先在栓塞部位注射尿激酶进行局部溶栓,随后行球囊扩张和安放血管内支架,从而成功地降低了门静脉压力,使病人状况明显改善。Uflacker等19综述了数家医疗中心共156例病人的治疗经过,通过回顾性分析说明了这一方法的优点与前景。Baccarani等20的研究也赞同他的观点。经皮经肝门静脉溶栓及安置血管内支架也被认为是一项令人鼓舞的新技术。Bhattacharjya等5应用这一方法成功地治疗了一位肝移植后并发门静脉血栓的病人,认为该技术可有效降低病死率、缩短住院时间,具有良好的中远期效果。肝癌、胆道及胰腺恶性肿瘤合并门静脉癌栓以往并没有理想的治疗方法,介入技术的发展为这部分病人的治疗提供了一种崭新的途径,并取得了令人鼓舞的结果21。Yamakado等22通过经皮经肝途径在40例门静脉癌栓病人的门静脉内安置了金属内支架,在平均1119个月的随访中,60%病人的内支架保持通畅,同时他还认为内脏静脉受侵、严重肝功能不全是影响内支架通畅性的重要因素。此外,国内李强等23对45例肝癌伴门静脉癌栓病人的研究表明,门静脉灌注化疗也能取得一定的疗效。613 手术治疗 采用自体颈静脉连接肠系膜上静脉与门静脉左支远端的旁路转流术可有效降低门静脉压力,与传统分流术相比更可有效恢复向肝门静脉血流。Fuchs24对7例儿童先天性门静脉血栓病人施行了这一手术,有效地控制了上消化道出血,并首次证明对缓解肝肺综合征有效。在Mack等25的研究中,13例肝外门静脉血栓儿童接受了这一手术,也取得了理想的效果。对反复并发食管胃底曲221中国实用外科杂志2004年2月 第24卷 第2期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.张静脉破裂病人,有时断流术也许是唯一的选择。在肝移植时遇到门静脉血栓,除了介入溶栓以外,国内外学者都认为血栓内膜剥脱术甚至再移植都是可选择的治疗方法。对单纯脾静脉血栓病人,脾切除是有效的根治性方法。怀疑肠系膜静脉血栓形成时,应尽可能早期手术治疗,切除已受累的出血性梗死肠段。而单纯血栓摘除术,仅适用于发病早期和高危病人。此外术前、术后均应使用抗凝疗法以预防肠系膜静脉血栓再发。7 预后和预防711 预后 主要取决于原发病,其次是能否及时确诊并进行积极治疗。如有上消化道出血,特别是严重失血,能否得到及时有效的控制。712 预防 各种肝硬化、门静脉高压症手术后都是重要的高危因素。门静脉高压症肝功能Child B、C级且有腹水、上消化道出血史者应定期对门静脉系统进行多普勒超声检查,对怀疑门静脉血栓者应加行MRA、CT或X线血管造影术;慎用PAMBA、立止血等可改变凝血状态的药物;对腹部感染者应尽早控制感染;改进各种门静脉高压症手术,使操作规范化,并加强术后监护;对曾有血栓形成或多次复发者,可长期口服肠溶阿司匹林或华法令等。参 考 文 献1Boyer TD,Henderson JM.Portal hypertension and bleedingesophageal varices.In:Hepatologya textbook of liver disease.3rded.Philadelphia:W.B.Saunders Co,1996172027362Yerdel MA,Gunson B,Mirza D,et al.Portal vein thrombosis inadults undergoing liver 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