新方法治疗长骨骨化性纤维瘤刮除术后骨缺损.pdf

论 著新方法治疗长骨骨化性纤维瘤刮除术后骨缺损郭义柱 张伯勋 陶 笙 摘 要 目的:介绍一种长骨骨化性纤维瘤刮除术后骨缺损修复的新方法;并总结其治疗效果。方法:对3例长骨骨化性纤维瘤,在经手术彻底刮除病灶后所形成的包容性骨缺损的血肿内,植入自体骨膜碎片,通过术前、术后影像学对比和临床功能进行评价。结果:经36年随访,X线片显示成骨良好,骨缺损修复,病变未复发,肢体功能正常。结论:长骨骨化性纤维瘤属良性肿瘤,发病率较低,术前易误诊,术后易复发。病灶彻底刮除,在骨缺损区血肿内植入自体骨膜碎片,是治疗骨化性纤维瘤的有效新方法。关键词 骨化性纤维瘤;骨缺损;骨膜中图分类号 R738.6 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2002)08-0736-03A New Method of Bone Defect Repairing after Curettage of Ossifying Fibroma of the Long BonesGUO Yi2zhu,ZHANG Bo2xun,TAO Sheng.Orthopedic Department,PLA General Hospital,Beijing100853AbstractObjective:To introduce a new method of bone defect repairing after curettage of ossifying fibroma,and summa2rize the result.Methods:3 cases of ossifying fibroma confirmedpathologically were treated with this new method.Thepieces ofautogenous periosteum were implanted into the hematoma within the enveloped bone defect created after curettage of the focus.The results were evaluated through the comparison of postoperative radiological findings with the preoperative ones and analysisof clinical functions.Results:No recurrence was found in the 3 to 6yearsfollow2up,and X2ray films showed that osteogenesisdeveloped well and that the enveloped bone defects had been repaired.Conclusion:Ossifying fibroma of the long bones is a kindof benign tumour with very low incidence.It wasoften misdiagnosed before the pathological examination.Complete curettage ofthe focus and autogenous periosteum grafting is effective in the treatment of this disease.Key wordsOssifying fibroma;Bone defect;Periosteum作者单位:解放军总医院骨科 北京市复兴路28号 100853作者简介:郭义柱(19632),男,山东烟台人,副主任医师,医学硕士。研究方向:骨创伤修复。电话:[phone]E2mail:gyz 骨化性纤维瘤是一种多发生于颌骨、颅骨及鼻旁窦的良性肿瘤,四肢长骨少见;由于其发病率低,临床及影像学表现缺少特异性,往往造成手术前误诊;另外,手术治疗往往不彻底,导致术后复发率高。本科自1995年开始采用手术彻底刮除病灶,在骨缺损区的血肿内,植入自体骨膜碎片,治疗长骨骨化性纤维瘤3例,经36年随访,疗效满意,报告如下:1 临床资料1.1 一般资料本组3例,男性。年龄1529岁,平均20.7岁。2例病变位于股骨上端,1例病变位于胫骨上端,临床表现为患部疼痛、不适。实验室检查:3例血常规、电解质及碱性磷酸酶均正常。患肢X线表现大都呈偏心性,单房或多房的溶骨性破坏,皮质变薄,有的髓腔受压,有的呈磨砂玻璃样改变,病灶长短不一,边缘硬化,中间有条状分隔影,无骨膜反应。均经病理诊断确诊为骨化性纤维瘤。1.2 手术方法1.2.1 病灶处理根据影像学所显示的病变部位,选择合适途径将骨病变显露后,用电锯在病灶处按术前设计的大小开一纵向骨窗,其纵向长度应与病灶长短相一致,使其能直视骨化性纤维瘤的上下极,而骨窗的宽度以不超过骨周长的1/3,能使刮匙进入病灶内为宜,以保证能在直视下彻底清除病灶。遗留病灶是复发的重要原因。骨窗片应保持完整,其髓腔面病灶清除干净,以便备用。病灶清除后,用生理盐水反复冲洗空腔,其骨壁不必作烧灼处理,只需用干纱布将腔内液体沾干。然后用钻头疏通骨上下极髓腔,使其骨髓血流满骨缺损区。为防止血液外溢,可637中国矫形外科杂志 2002年7月第10卷第8期 Orthop J Chin,Vol.10,No.8 July 2002用明胶海绵或骨窗片暂时覆盖骨窗口,以利血肿形成。1.2.2 切取胫骨骨膜 自胫骨结节下34cm,在胫骨前内侧面于胫骨前缘与内侧缘之间作纵行皮肤切口,其长度应根据切取骨膜大小而定。切开皮肤、皮下组织后,将骨膜表面的一层脂肪组织锐性剥离,但不要损伤骨膜表面血管网。按骨缺损的需要量,决定骨膜切取的范围。先用手术刀将所要切取的骨膜四周切开,然后再用骨刀紧贴胫骨前内侧面骨皮质,用力将骨膜推剥下来,切勿将骨膜从骨面撕脱下来。只有这样才能保持骨膜生发层的完整性。最后缝合皮肤切口。1.2.3 骨膜碎片的制备 将切取的胫骨骨膜,平铺在无菌木板上,并用针头固定四周,以便切剪。然后用刀将骨膜纵切成宽约3mm的若干长条,再将其横行切剪成3mm3mm大小的骨膜碎片。1.2.4 骨膜碎片的植入 将覆盖骨窗口的明胶海绵或骨窗片去掉,此时骨化性纤维瘤腔内的血已形成凝血块。用小镊子或长注射针头将小块骨膜碎片植入凝血块内,力求骨膜碎片在血肿内均匀植入,最后将备用的骨窗片覆盖回原位,按层缝合伤口。1.3 结果本组3例经36年随访观察,病变无复发,X线片显示成骨良好,骨缺损修复。肢体功能正常,下肢行走负重后未发生骨折、局部骨质塌陷、肢体畸形等现象。2 讨 论2.1 长骨骨化性纤维瘤发病特点与诊断 长骨骨化性纤维瘤是骨科较少见的一种良性肿瘤,Kempson于1966年报告了2例儿童患者,并根据其组织学特点称为长骨骨化性纤维瘤。此病好发于青少年,发病部位以胫骨最多见,虽为良性表现,但侵袭性强,有很高的复发率1。临床上因病例总结少,加上该病症状及X线表现缺少特异性而常常误诊,尤其易与骨纤维异常增殖症混淆。虽有学者提出,长骨骨化性纤维瘤可能是骨纤维异常增殖症的一个发展阶段或亚型,但从其组织学特点看,二者间确实有明显不同。长骨骨化性纤维瘤在镜下虽伴有不同量的纤维结构不良成份,但纤维细胞分散、数量少,成骨细胞明显多量,尤以小梁边缘显著。荧光镜下为灶状分布的颗粒状和点状荧光反应;小梁分化成熟,这与本组病例的组织学特点及国内以往报告均相符2。所以长骨骨化性纤维瘤的最终确诊仍需依靠病理检查。2.2 长骨骨化性纤维瘤的治疗 其治疗主要以手术切除病灶为主,但因其术后复发率较高,因而围绕手术切除范围及残腔处理等有许多较好的经验报告,总的原则均是彻底切除病灶,消灭残腔肿瘤。采用蝶形病灶大块截除,能减少复发,但有发生病理性骨折及形成假关节的可能1。刮除病灶后切除硬化骨壁并用50%氯化锌杀死残腔肿瘤细胞可以提高治愈率。作者在运用自体骨膜碎片血肿内植入修复骨缺损的实验研究和修复其他原因造成的骨缺损的基础上3,采用手术彻底刮除病灶,在骨缺损区的血肿内,植入自体骨膜碎片,治疗长骨骨化性纤维瘤,并取得了良好的临床效果。2.3 彻底清除病灶的重要性及其在刮除的骨化性纤维瘤空腔区的血肿内植入自体骨膜碎片的治疗作用骨化性纤维瘤刮除植骨术后复发的主要原因,是由于手术显露不充分,病灶清除不彻底,骨修复不全所致。强调术中病灶处开骨窗要充分,要显露出骨化性纤维瘤上、下极,骨窗纵向长度应与病灶的长短相一致,便于在直视下刮除骨化性纤维瘤各个角落尤其是内壁骨嵴间凹陷的病灶疏通骨化性纤维瘤腔上下极髓腔,使其骨髓血流入病灶刮除后的空腔内形成凝血块,一方面可作为骨膜碎片的载体,另一方面骨髓血具有成骨潜能。骨髓内含有丰富的确定性和诱导性骨祖细胞。前者是由骨髓多潜能干细胞转化而来,为已分化的生骨系;后者是一种未分化的间叶细胞,在骨形态发生蛋白等因子的作用下,转化为成骨细胞系。这种骨髓间叶细胞诱导成骨活性较强,所以采用骨髓血为载体,可以起到均匀修复骨化性纤维瘤刮除术后骨缺损的目的。骨膜碎片植入骨髓血内可以加速和加强成骨作用。陶笙等4在实验观察中发现,骨膜碎片若以外周血血凝块为载体时,由于外周血无成骨作用,其骨膜碎片的成骨是以骨膜为中心,形成“多骨岛”样结构,其成骨过程为单源性即单一骨膜成骨;而骨膜碎片以骨髓血血凝块为载体时,由于骨髓血也有其自身的成骨潜能,使局部的成骨因素增加,既有骨膜成骨,也有骨髓成骨,所以在成骨过程的初期,组织学上即可发现其成骨区内有大量散在的软骨、钙化软骨和部分新生骨组织,不像单纯骨膜碎片所表现出的单一的“骨岛”样结构,而表现为多源性成骨形象,说明骨膜碎片在骨髓血内的成骨作用强。至于骨膜碎片的作用,可能是由于骨膜呈小片状与骨髓血的接触面增加,从而加速737中国矫形外科杂志 2002年7月第10卷第8期 Orthop J Chin,Vol.10,No.8 July 2002其成活。加之在骨髓血内大量活性蛋白肽的诱导,使骨膜生发层的成骨细胞快速增殖分化,或使前成骨细胞、成纤维细胞等加速转化形成新骨。故使修复过程加速、成骨作用增强,术后疗效好。因此与传统的病灶刮除后植骨的修复过程及术后效果有所不同。传统的植骨术由于移植骨缺乏血供,能成活的骨细胞也只能是靠近受区从其周围组织获取营养的部分骨细胞,移植骨中心部的骨细胞发生自溶性坏死,由有活性的破骨细胞吸收,同时有活性的血管肉芽组织长入填充,使其移植骨被吸收后新骨形成。这一爬行替代过程,由于时间长可受诸因素的影响,有时使替代受到限制而出现成骨不良,从而影响术后疗效。参考文献:1 Nakashima Y,Yamamuro T,Fujiwara Y,et al.Osteofi2brous Dysplasia(Ossifying Fibroma of Long Bones):AStudy of 12 CasesJ.Cancer,1983,52:909914.2 张建中,郭凤英,郑庆璇,等.骨化性纤维瘤11例病理研究J.中华骨科杂志,1993,13:111113.3 张伯勋,陶笙,卢世璧,等.自体骨膜碎片血肿内植入修复骨缺损的实验研究与临床应用J.中华外科杂志,1996,34:182185.4 陶笙,张伯勋,卢世璧.邮票状骨膜片血肿内植入修复骨缺损的实验研究J.解放军医学杂志,1995,20:333334.(收稿:2002201218 修回:2002203205)短篇报道不 典 型 臀 肌 挛 缩 症 的 治 疗周国顺 陈成冬中图分类号 R685.1 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2002)08-0738-01作者单位:浙江省湖州市中心医院骨科,313000臀肌挛缩症多由反复臀部肌肉注射引起臀部肌纤维化挛缩所致。不典型病例由于未能早期诊断而贻误治疗。1994年3月2000年3月收治不典型臀肌挛缩症病例15例,采用沿大转子后上入路松解手术治疗。报道如下:1 资料和方法男5例,女12例。年龄1221岁,平均14岁。均为双侧病变。临床表现:慢速走路无明显异常,但跑步稍呈“外八字”步态10例。坐位时双膝间距离增宽8例,不能并腿下蹲7例。下蹲明显“划圈征”或“蛙式征5例。X线检查:骨盆狭窄2例均为女性。手术均采用大转子后上2cm弧形切口,长约57cm,切开皮肤、皮下组织,皮下分离切口,拉钩牵拉暴露股骨大粗隆上端,距大粗隆2cm切断所有挛缩肌纤维束带及皮下纤维束带。被动伸屈内收内旋患髋,用手触摸粗隆周边有无束带,逐一切断松解,直至交腿试验达正常范围。术后12d拆线,下蹲屈髋锻炼。2 结 果患者步态恢复正常或接近正常12例,仍有“外八字”步态3例,臀部不对称,患髋弹响消失,下肢内收接近正常20髋,内收减少10 以内10髋。3 讨 论本组年龄偏大,主要特征有:(1)早期症状轻,症状不典型。并非所有儿童均有典型“划圈征”,仅表现为快速奔跑能力减弱及姿势不标准,尤以“外八字”步态多见。(2)所有患髋内收功能受限,大粗隆上方肌紧张,部分有索条状物,(3)造成症状不典型的病理原因是臀部肌纤维化局限,大多累及单一肌肉。大粗隆上方弧形小切口损伤小,手术时间短,疗效好。肌纤维化病变主要位于臀大肌的上半部,束带方向与臀肌纤维走行方向完全一致。手术切口与束带垂直可直接显露臀部外上方纤维化的臀肌。可作切口皮下游离扩大手术范围,彻底松解挛缩的肌肉及其筋膜。但是切口下方有坐骨神经和臀上神经下支,松解上端不超越大粗隆尖分别至髂嵴最高点和髂前上棘连线中下1/3交点,以免损伤神经。术后积极、早期康复训练。术后1周内进行下肢内收交腿活动,1周以后下床双膝并拢下蹲活动,持续坚持1个月以上。3个月后参加体育活动。参考文献:1 赵炬才,张铁很.髋关节外科学M.北京:中国医药科技出版社,1992,393.2 李承球,韩祖斌,孙贤敏,等.小儿肌肉注射后臀肌挛缩症J.中华小儿外科杂志,1984,5:101.3 杨忠汉,黄承达,徐锦森,等.臀筋膜挛缩症J.中华骨科杂志,1993,13:186.4 Hang YS.Contracture of the hip secondary to fibrosis of the glu teusmaximus mucleJ.J Borne Joint Sur g(Am),1979,61:52.(收稿:2002201224 修回:2002202218)837中国矫形外科杂志 2002年7月第10卷第8期 Orthop J Chin,Vol.10,No.8 July 2002