高血压与大血管及外周动脉疾病.doc

高血压与外周动脉疾病
外周动脉是指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉，包括主动脉、颈动脉、内脏动脉和四肢动脉。外周动脉疾病是主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张等病变。随着人口老龄化，其发病率呈上升趋势。尽管近年来日益引起关注，但尚未像心脑血管病那样引起临床医师高度重视。
一、高血压与主动脉夹层
主动脉夹层是指各种原因引起的主动脉壁分离。分离的层面多数在主动脉弹力层中外三分之一处。典型的主动脉夹层主动脉内膜存在裂口，血液通过内膜裂口进入主动脉壁之间，从而形成真假两腔，在血压的作用下主动脉壁撕裂范围可不断扩大，从而使夹层累及胸、腹主动脉及分支。未经治疗的主动脉夹层24小时死亡率为50%，急性期每小时死亡率约1%。升主动脉受累的死亡率主要与主动脉破裂及冠状动脉开口受累有关，远端主动脉夹层的死亡率主要与主动脉破裂及中枢神经系统和内脏动脉受累有关。
主动脉夹层的主要危险因素包括高血压和主动脉壁病变。70%-80%的患者合并高血压，男女发病比例为5:1。40岁以下的女性病人，50%的主动脉夹层发生在生育期。妊娠期高血压和先兆子痫与25%-50%的生育期主动脉夹层有关。国外文献报道主动脉夹层的发病为每年50-100人/10万人。国内关于主动脉夹层的流行病学研究甚少，但临床资料提示较西方国家有更高的发病率，这可能与我国高血压病发病率高而认知率和控制率低有关。
主动脉夹层的症状因累及范围不同而可表现为胸痛、神经精神症状、腹痛、腹胀、少尿、无尿、下肢缺血、脉搏改变以及高血压。
主动脉夹层的诊断主要依靠影像学证实主动脉存在分隔（真、假两腔）。选择何种检查方法取决于成像手段的有效性和医生的经验。临床常用的检查方法有经胸/食道超声心动图、CT血管造影、磁共振血管造影和主动脉造影。
主动脉夹层的治疗依据病理分型而不同。对于A型夹层应当积极外科手术治疗。手术方式包括：升主动脉置换、升主动脉置换+主动脉瓣置换、主动脉弓置换、主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架血管置入、全主动脉置换等。这些手术的实施需要良好的技术设备条件。对于B型夹层现多采用经皮穿刺介入治疗。
二、高血压与胸主动脉瘤
胸主动脉瘤指胸主动脉的永久性扩张，直径是正常胸主动脉直径的2倍以上。按发生部位可分为升主动脉瘤、弓部主动脉瘤、降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。真性主动脉瘤为主动脉的退行性改变。随着人口老龄化，胸主动脉瘤发病率逐年增多。文献报道发病率为每年10.4人/10万人。高发年龄在59-69岁，男女发病比例为2:1-4:1。
高血压是公认的危险因素。此外，多家报道提出舒张期高血压与瘤体破裂有关。未经治疗的胸主动脉瘤5年生存率不足39%，大部分死于瘤体破裂。研究证实胸主动脉直径超过50mm破裂风险巨大，且破裂率随瘤体增大而增加。当瘤体直径达到80mm，则瘤体1年内破裂率达80%。
胸主动脉瘤的症状主要表现为胸背部疼痛、局部压迫症状。如突发剧烈胸背部疼痛办有低血压状态则需警惕动脉瘤破裂。
常用影像学诊断包括胸部X线片、经胸/食道超声心动图、CT血管造影、磁共振血管造影及主动脉造影。文献提示常规胸部X先检查在60%-90%有胸主动脉瘤的病例中是异常的，表现为纵膈影扩大。胸主动脉瘤的治疗方法包括外科手术、介入治疗和杂交手术。
三、 高血压与腹主动脉瘤
腹主动脉瘤是指腹主动脉的永久性扩张。一般把直径超过正常腹主动脉直径50%的称为腹主动脉瘤，而小于50%的称为腹主动脉扩张。通常情况下，成人腹主动脉直径超过30mm可以诊断腹主动脉瘤，最常见的发病部位在肾动脉下腹主动脉。
腹主动脉瘤发病率为每年21人/10万人。尽管高血压可以增加动脉瘤破裂的危险，但高血压是否会提高腹主动脉瘤的发病率仍存在争议。动脉粥样硬化是腹主动脉瘤的危险因素，但舒张压升高并不增加腹主动脉发病的危险。
大多数腹主动脉瘤是无症状的。一般多是患者在无意中发现腹部搏动性包块或在体检时发现。当瘤体较大时可有局部压迫症状。
影像学诊断方法有彩色多普勒超声、腹部X线平片、CT血管造影、磁共振血管造影等。治疗手段有腹主动脉瘤切除+人工血管置换术以及介入手术治疗。
四、高血压与颈动脉粥样硬化
脑血管病是常见的疾病，在全球死亡原因中排名第二，在其发病机制中高血压是一个重要的危险因素。颅外颈动脉粥样硬化是脑卒中发生的另一个主要因素。颅外颈动脉硬化狭窄的好发部位为颈总动脉分叉处，尤其是颈内动脉起始部，是引起脑缺血性疾病的重要因素。一项3630例患者的调查发现高血压的存在可以用来预测颈动脉粥样硬化的严重程度。通过药物干预，患者收缩压减低平均5.8mmHg，随访2.5年，脑卒中发生降低了42%。
对于无症状的高血压患者，颈动脉听诊足以作为一项筛查手段。对于有症状的患者，应进行影像学检查。颈动脉彩色多普勒超声、CT颈动脉造影、磁共振检查有助于颈动脉狭窄的诊断。颈动脉闭塞患者可进行颈动脉内膜切除术治疗。经皮腔内血管成形术治疗颈动脉狭窄的适应证为有或无症状性颈动脉硬化狭窄≥70％。
五、高血压与粥样硬化性肾动脉狭窄
文献报道，应用多普勒超声对800位65岁以上（平均年龄77.2岁）非肾脏病患者进行的筛查结果显示，肾动脉管腔狭窄＞60%的检出率为6.8%。研究显示，患者合并动脉粥样硬化疾病累及的器官越多，肾动脉狭窄患病率也越高。Conlon等对3987例行冠状动脉造影患者的4年生存率研究显示，肾动脉狭窄＞50%的患者为57%，而肾动脉狭窄＜50%者为89%，提示肾动脉狭窄是患者死亡的独立危险因素。
粥样硬化性肾动脉狭窄主要表现为难治性高血压和缺血性肾病，如不早诊断早治疗，容易发展成为慢性肾功能衰竭。在高血压人群中有0.5%-5%是由于肾动脉狭窄引起的，它可与原发性高血压并存。病变的进展不仅表现为血管狭窄程度的增加，还表现为肾功能的逐渐恶化和肾体积的萎缩。值得注意的是，粥样硬化性肾动脉狭窄缺乏特异表现，特别是在早期阶段。目前诊断粥样硬化性肾动脉狭窄的患者中，相当一部分是在诊断其他动脉粥样硬化性疾病过程中“意外”诊断的。这部分患者易于漏诊，但同时由于肾动脉狭窄程度相对较轻也最有可能从干预治疗中获益。病例对照研究发现颈动脉狭窄时预测脑卒中和肾动脉粥样硬化狭窄的有效指标。鉴于颈动脉位置表浅，易于超声探查，这为寻找肾动脉狭窄的高危人群提供了有利线索。
肾动脉造影是目前诊断肾动脉狭窄的金标准。彩色多普勒超声是可用于筛查的无创检查。CT肾动脉造影、磁共振肾动脉造影也是可靠的诊断方法。
经皮腔内肾血管成形术用于肾动脉狭窄的治疗，具有成功率高、创伤小及安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄患者治疗的首选。对粥样硬化性肾动脉狭窄可获得较好和持久的疗效。目前认为，造影提示肾动脉狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差＞20 mmHg，一般认为有血运重建指征，其中双侧肾动脉狭窄达到这种程度系强力指征。如果狭窄50％～70％，即所谓的临界狭窄，需作进一步严格的功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数、分肾血流量和肾小球滤过率等，结果阳性提示狭窄有功能意义；如果直径狭窄≤50％，一般认为无血运重建指征。
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