动脉导管未闭封堵术后血小板减少10分析.doc

动脉导管未闭封堵术后血小板减少10例临床分析
郑林琼 张伟华
延安医院

动脉导管未闭是临床最常见的先心病，约占先心病15%-21%。动脉导管未闭介入封堵术适应于各种类型的PDA，其创伤小、安全性高、并发症少，住院时间短，目前绝大多数的动脉导管未闭均可以通过介入封堵术获得治愈。随着1967年Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭（PDA）封堵术获得成功，封堵术已成为动脉导管未闭治疗的有效手段。PDA封堵术的并发症包括：残余分流、机械性溶血、封堵器脱落等，血小板减少是PDA封堵术后少见的并发症【1】，但近年来逐渐引起大家的重视。本文总结分析我院2007年以来PDA介入封堵术后发生血小板减少病例，了解血小板减少的规律及相关因素，为临床PDA的治疗提供指导。
1、.资料和方法
1.1一般资料
选取2007年1月~2012年4月在我院行PDA封堵术，术后发生血小板减少的病例，分析血小板减少的可能的发生原因、血小板下降规律等。我院2007年~2012年4月共完成动脉导管未闭封堵术647例，其中成人为242例，儿童（14岁以下）为405例。据《2009先天性心脏病介入治疗中国专家共识》体重小于8kg，直径≧6mm，或成人PDA直径≧10mm为巨大PDA。巨大PDA共418例。所有患者术前经心脏彩超明确诊断PDA，并均成功行PDA封堵术，其中术后发生血小板减少的共10例发生率约为1.55%（10/647）。本文中10例患者占巨大PDA病例的2.39%，（10/418），儿童占大PDA1.59%（4/251），成人占大PDA3.59%（6/167）。
发生血小板减少的10例患者中，男性：4例，女性6例；14岁以下儿童：4例，平均年龄为：（7.2±5.1）岁；成人患者为6例，年龄为18~56岁，平均年龄为（35.2±14.1）岁。10例患者术前超声诊断PDA，均为左向右分流，术前检查不合并需外科处理的畸形，无差异性紫绀，其中7例合并肺动脉高压，1例合并21三体综合征，1例合并卵圆孔未闭及降主动脉轻度狭窄。
1.2 .血小板减少病例资料
10例血小板减少的患者术中均予肝素50-100U/Kg抗凝。术中降主动脉造影见管型PDA为8例，漏斗型为2例。主动脉造影示PDA最窄处直径1.0cm~1.6cm，平均为（1.27±0.32）cm。右心导管测肺动脉收缩压为100~113mmHg之间，平均为：（105.7±4.7）mmHg。封堵术后肺动脉收缩压为：38~85mmHg之间，平均为：（58.8±13.9）mmHg；术中计算肺总阻力为（6.1±2.3）wood，术后为（1.9±1.6） wood，肺动脉收缩压及肺阻力较封堵前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；所选择的PDA封堵器大小为：12-14~~30-32mm.。
发生血小板减少的所有患者PDA封堵术前均完善血常规、肝肾功能、胸片等相关辅助检查，所有患者的血常规提示红细胞、血红蛋白及血小板均正常。术后有4例患者发生单侧鼻腔出血，2例发生双侧鼻腔出血，经耳鼻喉科会诊行纱布填塞后止血，未发生严重持续性出血。其余4例患者无出血症状。10例发生血小板减少的患者均无严重内脏出血发生。在给予药物治疗及输注血小板后，血小板恢复正常。发生血小板减少的10例患者术后第2天心脏超声均提示：封堵器边缘有不同程度残余分流，宽约0.1-0.6cm，查体有9例可闻及心脏杂音。
2、血小板下降明显，补充血小板病例，见表1.
当血小板计数<20×10^9/L时，常有自发性出血。一般认为，当血小板计数<20×10^9/L时，需要预防性输入血小板。本文中有6例患者血小板下降至20×10^9/L以下，其中5例发生鼻衄，予输注血小板治疗。6例患者术前血小板均正常，平均为：（224.1±54.3）*109/L，2例患者术后18小时及24小时发生鼻衄，血常规示血小板分别降至31*109/L及37*109/L，予停用引起血小板减少的药物，予甲泼尼龙琥珀酸钠针静脉滴注治疗（30mg/kg），每日1-2次，并完善凝血常规、尿、粪常规、血小板收缩实验及血涂片等检查，其中1例并发溶血，血红蛋白由术前126g/L下降至76g/L,予碱化尿液，密切监测肾功能、尿液颜色及血常规等，并发溶血的1例患者术后第2天，血小板进一步下降至7*109/L，患者鼻腔再次出血，予输注单采血小板10单位后血小板升至126*109/L，血红蛋白93 g/L，尿常规隐血2+，凝血检查及其它均正常，并继续予激素冲击疗法，术后第3天血小板再次下降至27*109/L，予保守治疗，术后第4天血小板为：18*109/L，患者再次发生鼻衄，予再次血小板5单位输注，并予保守治疗，密切监测生命体征及出血倾向，此后血小板波动于20~56*109/L之间，于术后1周，血小板达到194*109/L，予出院。2例患者为术后第3天发生双侧鼻衄，血小板分别为18*109/L 和37*109/L，予同上病例药物保守治疗，术后第4天血小板下降至14*109/L鼻腔再次出血，输注单采血小板10单位后血小板升至50*109/L，血小板逐渐下降，术后第8天血小板下降至16*109/L，第三次予输注单采血小板10单位，此后血小板波动于50*109/L左右，予出院，继续口服泼尼松龙片，术后15天复查血小板为73*109/L，术后1月血小板恢复正常，心脏超声示残余分流消失，左室较术前明显缩小。1例患者术后无出血发生，术后第3天常规复查血常规示血小板：32*109/L，患者无不适，术后第6天血小板下降至7*109/L，予输注血小板，但血小板进行性下降，共输注3次，共30U血小板，同时予药物保守治疗，于术后25天血小板维持在（40-50）*109/L之间，此后逐渐恢复，于术后38天血小板恢复至90*109/L，予出院。术后60天时复查血小板至240*109/L。
表1. 输注血小板病例[血小板（PLT）值：*109/L]
病例
年龄（岁）
术前PLT
PLT下降时间
PLT最低值
出血症状
输血小板
PLT恢复正常时间
术后第2天超声
封堵器大小（mm）
1
12
215
31（术后18h）
22（术后24h）
鼻衄
2次， 15U
术后21天
少量分流
18-20
2
1岁6月
305
37（术后24h）
18（术后第3天）
鼻衄
1次，10U
术后8天
少量分流
14-16
3

5岁7月
207
69（术后第3天）
7（术后第4天）
鼻衄
3次， 30U
术后32天
少量分流
24-26
4
11
234
76（术后第3天）
35（术后第4天）
鼻衄
2次， 20U
术后30天
少量分流
26-28
5
56
262
32（术后第3天）
7（术后第6天）
无出血症状
3次， 30U
术后38天
少-中量分流
30-32
6
30
225
35术后24小时
16（术后第4天）
鼻衄
3次，30U
术后27天
少量分流
28-30

3、血小板下降，未补充血小板病例
有4例患者术后血小板下降，未予输注血小板，经过药物保守治疗后血小板恢复正常。其中有1例发生鼻腔出血，发生于术后5天，其余均无出血发生。4例患者中有3例于术后第2天血小板下降至术前的50%以下，血小板分别由术前的302*109/L 、225*109/L、256*109/L、179*109/L、下降至108*109/L、110*109/L，112*109/L，100*109/L，术后第3天血小板明显下降至：35*109/L、26*109/L，37*109/L 、38*109/L，予同上的药物等保守治疗，于术后4-5天血小板下降至最低值19*109/L左右，此后血小板维持在（20-50）*109/L之间，逐渐上升，于术后2周左右血小板恢复正常。有1例于术后16小时血小板下降至52*109/L，立即予激素冲击疗法，术后4天下降至18*109/L，于术后16天恢复正常。
4.讨论
我院自1999年开始开展PDA介入封堵治疗。本文总结2007年至今我院PDA封堵术后发生血小板减少的病例，研究PDA封堵术后血小板减少的发生规律、相关因素等。自2007年至今我院共完成PDA封堵术647例，其中巨大PDA为418例。其中有10例发生血小板减少，发生率约为1.55%。10例患者均为巨大PDA，多见于管型，占巨大PDA的2.39%，（10/418）。PDA介入封堵术后血小板减少临床少见，相关报道较少。本文中10例患者术后心脏超声检查均有不同程度残余分流，考虑血小板减少与残余分流致血小板机械性破坏有关，但并不是所有残余分流的患者都发生血小板减少，考虑与封堵器边缘残余分流处血流流速有关；10例患者中，有7例在20天左右血小板恢复正常，超声提示残余分流消失，1例于术后15天恢复正常，有2例分别为术后30天及38天血小板恢复正常，同样超声提示残余分流消失。随着残余分流的消失，血小板恢复正常，再次说明血小板减少与残余分流所致血小板机械性破坏有关。有文献报道，封堵术后残余分流使血流加速，造成血细胞的机械性破坏，介入治疗术后残余分流可导致溶血的风险【2】，由于血小板形状不规则且多样，故考虑血小板减少与血小板通过封堵器边缘的残余分流处时发生机械性破坏有关。血小板更新时间为7～14天，每天约更新总量的1/10，随着封堵器的内皮化，残余分流消失，血小板逐渐恢复正常，本文中大部分病例在术后20-35天血小板恢复至正常；曾有文献报道血小板减少与封堵器的材质过敏有关，本文中不排除与此相关病例，但本文中的10例患者经过激素、药物或输注血小板治疗后均能恢复至正常，没有需要外科取出封堵器的病例，考虑封堵器过敏的因素相关性不高，但仍需进一步观察及完善与封堵器材过敏相关的相应抗体的检测。曾有文献报道，封堵术后血小板减少与肝素有关【3】，为肝素介导的血小板减少（HIT），但肝素引起的血小板减少一般发生在肝素应用后的5-10天左右，而本文中患者血小板减少发生于封堵术后2~4天，不考虑血小板减少由肝素引起，但后续的研究中需完善HIT抗体等检测进一步排除此原因。
本文中10例患者术后血小板减少发生于封堵术后2~3天，血小板下降幅度达到50%以上，血小板最低值为7*109/L，最低值发生于术后1周左右，有5例发生鼻衄，占血小板减少的50%（5/10），所有患者均无严重内脏出血，无需外科取出封堵器的病例，血小板恢复正常的时间最晚为38天。10例患者发现血小板减少后均给予激素（甲泼尼龙琥珀酸钠针）冲击疗法，未输注血小板的病例，血小板下降至最低值时间平均为术后3—7天，然后逐渐恢复，80%（8/10）的患者术后20天左右血小板恢复正常5例血小板下降明显，予输注血小板的病例，最多输入3次血小板，共30U。本文中血小板减少发生率约为1.55%（10/647），因部分病例无出血症状发生，封堵术后未常规监测血小板，所以其发生率可能更高。血小板减少主要发生于巨大PDA的患者。
综上所述，血小板减少是PDA介入封堵术后的少见并发症，一般发生在术后2—4天，因此，建议对巨大PDA的患者封堵术后4天内应监测血小板。就本文中的病例其发生原因考虑与封堵术后残余分流所致血小板机械性破坏有关，是否与封堵器材过敏及肝素介导等其它原因有关，仍需进一步研究。血小板减少后经过药物保守治疗，一般血小板能逐渐恢复正常，少数需补充血小板治疗，一般无严重自发性内脏出血发生。

参考文献
【1】Awad SM ，Garay FF ，Cao QL，et a 1．Multiple Amplatzer septal occluder devices for multiple a trial communications：immediate and long term followup results .Catheter Caidiovasc Interv，2007，70（2）：266-273．
【2】Krauel K,P(o)tschke C,Weber C,et al. Platelet factor 4 binds to bacteriainducing antibodies cross-reacting with the major antigen in heparin-induced thrombocytopenia Blood,2011,117(4) :1370-1376.
【3 ] Klenner AF, Lubenow N, Raschke R, et al. Heparin-induced throm bocytopenia in children: 12 new cases and review of the literature. Thromb Haemost,2004,91 (4) :719-724.