内环境稳态—组织水肿及其发生机理(带例题).doc

内环境稳态—组织水肿及其发生机理
一.知识概述
组织间隙液体过多而引起的全身或身体的一部分肿胀的症状称为水肿，又称浮肿。水肿不是组织间隙液体过多而引起的全身或身体的一部分肿胀的症状称为水肿，又称浮肿。水肿不是一个独立的疾病，而是与某些疾病相伴随的病理过程。
水肿可发生于局部，称局部水肿，如肺水肿、脑水肿；也可波及全身，称全身性水肿，如充血性心力衰竭时的心性水肿、肾病或肾炎时的肾性水肿、肝脏疾病时的肝性水肿和营养不良时的营养不良性水肿等；另外还有的全身性水肿至今原因不明，称“特发性水肿”。
水肿发生的部位虽然各有差别，但其发生机理是基本相同的。正常情况下，组织间隙液体的量是相对恒定的。这种恒定的维持，是有赖于血管的内外液体和体内外液体交换的平衡。水肿的发生就是由某些疾病引起的这两方面的平衡障碍所造成。
1 血管内外液体交换障碍
正常情况下，组织间隙液体与血液之间保持着动态平衡。这种平衡是由两方面的力量所决定的：一种是促使液体滤出毛细血管的力量，即毛细血管血压和组织液渗透压；另一种是促使液体回流入毛细血管的力量，即血浆胶体渗透压和组织液静水压。这两种力量对比决定着液体的滤出和回流时的方向和速度。有效滤过压=组织液生成压(毛细血管压+组织液胶体渗透压)──组织液回流压(组织液静水压+血浆胶体渗透压)。据测定，正常血浆胶体渗透压3.33kPa，毛细血管动脉端的血压平均为4kPa毛细血管静脉端的血压平均为1.6kPa，组织液胶体渗透压约为2kPa，组织液静水压为1.3kPa。因此，毛细血管动脉端有效滤过压4+2-[3.33+1.3]=1.37kPa，由于其滤出的力量大于回流的力量，液体自毛细血管滤出；毛细血管静脉端相反，有效滤过压为1.6+2-[3.33+1.3]=-1.03kPa，由于回流力量大于滤出力量，大部分组织液又回流入毛细血管内，另一小部分则通过淋巴管回流入大静脉。这样，血管内外液体就保持了平衡。当然，淋巴回流具有强大的代偿性，对防止组织液在组织间隙内积聚具有重要意义。如组织液静水压由-0.86kPa至0kPa时，淋巴回流量可增20～25倍，从而保证组织间隙液的恒定.
当组织液生成超过回流时，就会造成水肿。引起组织液生成大于回流的因素主要有以下几方面：①毛细血管血压增高。由于毛细血管血压增高，使液体从毛细血管滤出到组织间隙增多，而又阻碍液体回流入毛细血管，这样就造成组织液积聚过多，当其超过淋巴的代偿回流时，就出现水肿。如心力衰竭时引起的全身性水肿；肝硬变时引起的腹水，以及局部静脉受阻时引起的局部水肿等，基本原因之一，就是毛细血管血压增高所致。②血浆胶体渗透压降低。血浆胶体渗透压是使组织液回流到毛细血管的一种力量，因此，当血浆胶体渗透压降低时，组织液生成增多，回流减少，组织间隙液体积聚过多，形成水肿。这种水肿常为全身性的。由于血浆胶体渗透压的高低取决于血浆蛋白含量，尤其是白蛋白含量。因为白蛋白量多，分子小，吸水力强，对渗透压影响极大，所以当血浆蛋白总量低于5g/100ml(正常为6.7～7.9g/100ml)或白蛋白含量低于 2.5g/100ml(正常为 3.8～4.8g/100ml)时，即可发生水肿，消化道疾病时消化吸收障碍，蛋白质摄取不足；肝功能不全时蛋白质合成减少；肾病综合症时的丧失过多等，都会引起水肿；③毛细血管通透性增加。正常毛细血管壁仅允许水分、晶体物质(如Na+、葡萄糖等)和少量白蛋白通过。但在病理情况下，通透性增加，会使大量蛋白质漏出到组织液中。结果，一方面血管内液体渗透压降低，另一方面组织液胶体渗透压升高，发生水肿炎症引起的水肿，就是因毛细血管通透性增加所致。④淋巴回流受阻。组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血。当淋巴管阻塞，淋巴回流受阻时，就可使含蛋白质的淋巴液在组织间隙中积聚而引起水肿，称为淋巴水肿。如恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管；或临床进行广泛摘除淋巴结；丝虫病时，主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴囊的慢性水肿等。
2 体内外液体交换障碍
正常人体主要通过肾的滤过和重吸收来调节水和钠盐的摄入量与排出量的动态平衡，从而保证体液总量和组织间隙液量相对恒定。正常情况下，通过肾小球滤过的水、钠，99％以上被肾小管重吸收，只有约1％从尿中排出。若肾小球滤过率和肾小管重吸收率保持这个比例，就不致发生水、钠潴留，称为肾小球-肾小管平衡。但是，任何原因使肾小球滤过率减少而肾小管重吸收率并未减少，或肾小球滤过率没有明显变化而肾小管重吸收明显增强，再或肾小球滤过率减少而肾小管重吸收增强同时出现，都会导致肾小球、肾小管平衡失调，从而引起水、钠排出减少，在体内潴留。目前认为这是造成全身性水肿的重要病理生理学基础。
(1)肾小球滤过率下降 造成肾小球滤过率下降的原因：一是广泛的肾小球病变。如急性肾小球肾炎时，肾小球因内皮细胞肿胀和炎性渗出物堆积而阻碍过滤；慢性肾炎时，因肾单位破坏严重，滤过面积减少，均可导致肾小球滤过率下降。二是有效循环血量减少。如心力衰竭、肾病综合症和肝硬变等，均可使有效循环血量减少。由于有效循环血量减少，通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，反射性地引起肾脏小血管收缩，肾血流量更加减少，造成肾小管滤过率下降。
(2)肾小管重吸收增强 这是大多数全身性水肿引起水、钠潴留的重要环节。造成肾小管重量吸收增强的因素是多方面的。如醛固酮和抗利尿素增多，醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，在肝中被破坏。它能促进肾小管(主要是肾远曲小管)对钠的重吸收，因此，当醛固酮增多时，就能引起钠潴留。钠潴留又使血液中晶体渗透压增高，反射性地刺激垂体后叶增加抗利尿素分泌。抗利尿素有促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收，这样过多的水潴留于体内。
二．实践应用
在临床实践中，水肿常常是由多种因素引起，必须针对不同类型水肿的特点，进行具体分析和判断。参考如下：
组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿（edema）。水肿按分布范围可分全身水肿（anasarca）和局部水肿（local edema）。也可按发生部位命名，如脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。水肿常按其原因而命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养性水肿、静脉阻塞性水肿、淋巴水肿、炎症性水肿等。水肿并非独立疾病，而是疾病时的一种重要病理过程或体征。水肿发生的机制是血管内外液体交换失衡－组织液的生成大于回流。
病因：1全身水分进出平衡失调―钠水潴留　细胞外液量增多是因钠水摄入超过排出以致滞留。钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故当钠水滞留引起血管内液增多时，必然引起血管外的细胞外液增多。增多的组织间液不能及时移走，积聚到一定程度就出现水肿。2、机体内外液体交换失衡－钠水潴留，血管内外液体交换失衡导致组织间液增多，组织间液生成和回收的平衡，受血管内外诸因素的调控。毛细血管有效流体静压增高，有效胶体渗透压下降，淋巴回流受阻等因素都可使组织间液过多积聚而形成水肿。
水肿的病变特点：脏器体积增大，重量增加，肿胀发亮，颜色苍白，弹性下降。凹陷性水肿：皮下水肿时，用手指按压后凹陷不能立即恢复。隐性水肿：发生在凹陷性水肿之前，水肿液与胶体网状物呈凝胶态结合，指压呈非凹陷性水肿。
下肢静脉性水肿是临床上常见症状，主要原因是下肢静脉瓣膜功能不全或静脉炎症，致使血流不畅，组织液渗出增加，郁积于局部形成的肿胀症状。
迈之灵对下肢静脉性水肿的作用机理：改善下肢静脉的功能，抗炎，抗渗出，消除水肿。迈之灵对下肢静脉性水肿有很好的治疗作用，
组织水肿：是指手术或外伤后引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。术后组织水肿多因外伤所致局部毛细血管滤过压升高，毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，淋巴液或静脉回流受阻。
病因病机：外科因素引起的水肿，如烧伤、创伤、炎症、手术后早期等，其原因均为血管扩张，血管通透性增加，并伴随血管（主要是微血管）不同程度的损伤，而较大的动静脉均正常。水肿后虽然引起营养物质、电解质损失增加，伤口愈合减缓，各种功能恢复减慢，但治疗上目前尚未引起足够的重视。
治疗方法：药物治疗：抗炎，消肿药。如迈之灵片；利尿药等
迈之灵消肿的作用机理：抗渗出、抗炎，抗水肿，改善微循环作用。其消肿的机制为能显著抑制血清中溶酶体的活性，能作用毛细血管壁，降低毛细血管通透性，阻止液体大量渗入周围组织，消除组织肿胀和水肿。改善静脉回流，提高血管弹性，增加静脉血的回流速度，减少血管壁对血流内组织渗透，消除或减轻组织的肿胀。
三．例题详解
高中生物内容所涉及的只是局部水肿里的一部分，主要考查学生对内环境中三大组成成分间相互转变知识的理解及运用渗透作用原理解决与之相关的实际问题的能力。
一、营养不良性水肿
例1：导致组织水肿的原因有（ ）
A. 营养不良，血浆蛋白不足
B. 不太出汗情况下大量喝水
C. 血糖含量过高
D. 食物过咸，导致血浆渗透压增高
解析：营养不良，引起血管内胶体渗透压降低，组织液回渗，血液量减少，使组织液增多，引起水肿。不太出汗的情况下大量喝水，会造成血浆渗透压降低，导致排尿增多，但不会造成组织水肿。血糖含量过高，会引起体内胰岛素含量增高，使血糖很快恢复正常水平。食物过咸，导致血浆渗透压增高，引起体内抗利尿激素增多，使尿量减少，再有大脑皮层感觉中枢产生渴觉后饮水，细胞外液渗透压很快会恢复正常。
答案：A
二、毛细血管通透性增加造成的水肿
例2：人体发生花粉等过敏反应时，引起毛细血管壁的通透性增加，血浆蛋白渗出，会造成局部（ ）
A. 血浆量增加 B. 组织液增加
C. 组织液减少 D. 淋巴减少
解析：本题以生活中常见的人体花粉过敏现象为切入点，主要考查学生对内环境三大组成成分相互转变知识的理解。毛细血管壁通透性增加，使正常情况下不能透过的血浆蛋白渗出毛细血管壁进入组织液，致使组织液浓度升高，组织液生成多，回流少，较多的水分滞留在组织液中，导致组织液增加，局部肿大，表现出过敏反应。由于组织液回流少，所以血浆量减少。组织液增加，导致淋巴代偿性回流，所以淋巴增多。
除了过敏反应外，急性肾炎等炎症也会因毛细血管通透性增加而造成水肿。
答案：B
三、淋巴回流受阻，造成水肿
例3：毛细淋巴管阻塞，会引起（ ）
（1）组织发生水肿
（2）组织发生脱水
（3）组织液中大分子物质数量增加
（4）组织液中大分子物质数量降低
A. （1）（3） B. （2）（4）
C. （1）（4） D. （2）（3）
解析：这是一道能力型试题，结合淋巴循环考查对内环境组成和稳态的理解。淋巴循环是血液循环的辅助途径。正常情况下，淋巴管畅通，不仅能把滤出略多于回收而剩余的液体及所含的少量蛋白质输送回到血液循环中去，而且组织间液增多时，还能代偿性地加强回流，把增多的组织间液排流出去，以防止液体在组织间隙中过多积聚，故可把它看成一种重要的抗水肿因素。但在某些病理情况下，当某一部分的毛细淋巴管阻塞后，使淋巴回流受阻，会引起所属区域的组织发生水肿，组织液中的大分子物质数量增加。
答案：A
例4. 班氏丝虫寄生在人体淋巴管内后，常造成下肢肿胀，这是由于（ ）
A. 细胞将不能接受氨基酸
B. 细胞间隙积聚液体
C. 不能消化脂肪
D. 组织内葡萄糖浓度升高
解析：解答本题要对内环境的变化具体分析。血浆在形成组织液时，有些小分子蛋白质渗出，这些蛋白质只能通过毛细淋巴管进入，通过淋巴循环运回血浆，保证血浆蛋白质含量不减少。若班氏丝虫寄生，则堵塞毛细淋巴管，大量的蛋白质积聚在组织液中，使组织液胶体渗透压不断升高，使组织液的生成增多，组织间隙积聚液体，造成下肢肿胀。
答案：B
四、钠与水潴留，造成水肿
例5：人体出现组织水肿的原因可能是（ ）
A. 肾小球肾炎导致蛋白尿
B. 醛固酮增多症
C. 组织蛋白浓度降低
D. 钙离子浓度降低
解析：肾小球肾炎导致蛋白尿是由于毛细血管通透性增加，血浆蛋白渗出毛细血管壁进入组织液，组织液增多，造成浮肿。病理条件下醛固酮增多会促使肾小管和集合管对钠大量重吸收，钠是对维持细胞外液渗透压稳定起决定作用的因素，继而吸收大量的水，钠与水在组织间隙大量潴留，造成水肿。钙离子浓度降低，人体会出现抽搐而不是水肿。
答案：A、B