恶性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴结的 多层螺旋CT强化表现特征.pdf

M a l i g n a n t l y m p h o m a i n v o l v i n g t h ea b d o m i n a l l y m p hn o d e s:e v a l u a t i o nw i t hc o n t r a s t-e n h a n c e dm u l t i s l i c e s p i r a lC TL IY u a n,Y ANGZ h i-g a n g*,M I NP e n g-q i u,G U OY i n g-k u n,Y UJ i a n-q u n(D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y,W e s tC h i n aH o s p i t a l o fS i c h u a nU n i v e r s i t y,C h e n g d u6 1 0 0 4 1,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T oc l a r i f yt h ec o n t r a s t-e n h a n c e dm u l t i s l i c es p i r a lC T(M S C T)f e a t u r e sa n da n a t o m i cd i s t r i b u t i o no ft h ea b d o m i n a l l y m p hn o d e s i n v o l v e db y l y m p h o m a.M e t h o d s M S C Te n h a n c e m e n t f e a t u r e s(s i z e,m o r p h o l o g y,a t t e n u a t i o n)a n da n a t o m i cd i s t r i b u t i o no fm a l i g n a n t l y m p h o m a i n3 2p a t i e n t s i n v o l v i n ga b d o m i n a l l y m p hn o d e s,w h i c h i n c l u d e d6c a s e so fH o d g k i nd i s e a s e(HD)a n d2 6c a s e so f n o n-H o d g k i n l y m p h o m a(NHL),w e r e a n a l y z e d.R e s u l t s T h e e n l a r g e d l y m p hn o d e ss h o w e dh o m o g e n e o u s(HD8 3.3%,NHL8 0.8%)a n di n h o m o g e n e o u sw i t hn e c r o s i s(HD 1 6.7%,NHL1 9.2%).B o t ho fHDa n dNHLc o mm o n l yi n v o l v e dt h el y m p hn o d e si nt h el e s s e ro m e n t u m(6 0.9%),p e r i p a n c r e a t i c(5 9.4%),u p p e rp a r a a o r t i c(9 3.8%)a n d l o w e rp a r a a o r t i cr e g i o n(7 8.1%),a sw e l l a so f t e ni n v o l v e dt w oo rm o r es i t e so fa b d o m i n a l l y m p hn o d e s.C o n c l u s i o n M S C Tm a n i f e s t a t i o n sc a nr e p r e s e n t t h eg r o s sp a t h o l o g i cf e a t u r e so fm a l i g n a n t l y m p h o m a i n v o l v i n gt h ea b d o m i n a l l y m p hn o d e s.K e yw o r d s A b d o m e n;L y m p h o m a;L y m p hn o d e;T o m o g r a p h y,X-r a yc o m p u t e d恶性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴结的多层螺旋C T强化表现特征李 媛,杨志刚*,闵鹏秋,郭应坤,余建群(四川大学华西医院放射科,四川 成都 6 1 0 0 4 1)摘 要 目的 讨论恶性淋巴瘤累及腹部淋巴结的多层螺旋C T强化特征及其优势解剖分布。方法 恶性淋巴瘤累及腹部淋巴结3 2例,其中霍奇金病(HD)6例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)2 6例。在增强多层螺旋C T图像上,观察受累淋巴结的大小、形态、密度以及优势解剖分布。结果 8 3.3%HD和8 0.8%NHL淋巴结增大呈普遍均匀强化密度,1 6.7%HD和1 9.2%NHL呈均匀强化合并坏死密度。HD和NHL均主要累及小网膜(6 0.9%)、胰腺周围(5 9.4%)、腹主动脉周围上部(9 3.8%)及下部(7 8.1%)淋巴结。HD和NHL常同时累及2个部位以上的淋巴结。结论 多层螺旋C T增强特征可揭示恶性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴结病理改变。关键词 腹部;淋巴瘤;淋巴结;体层摄影术,X线计算机 中图分类号 R 7 3 3.1;R 7 3 0.4 4 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 3-3 2 8 9(2 0 0 5)0 2-0 2 8 5-0 4 基金项目该研究为国家自然科学基金资助项目(3 9 5 0 0 0 4 1)。作者简介李媛(1 9 7 8-),女,西安人,在读博士研究生。研究方向:心肺大血管影像学。E-m a i l:l u j u a n 4 1 7s o h u.c o m 通讯作者杨志刚,四川大学华西医院放射科,6 1 0 0 4 1。E-m a i l:y a n g z g 1 1 1 7y a h o o.c o m.c n 收稿日期2 0 0 4-1 0-0 8 修回日期2 0 0 5-0 1-1 2 恶性淋巴瘤是淋巴网状系统的原发性肿瘤,病理上分为霍奇金病(H o d g k i nd i s e a s e,HD)和非霍奇金淋巴瘤(n o n-H o d g k i n l y m p h o m a,NH L)两大类,常累及腹腔、腹膜后淋巴结及淋巴结外器官(脾、胃肠道等)。国内外腹部恶性淋巴瘤的研究过去主要采用普通C T及螺旋C T,而采用多层螺旋C T研究较少1-4。笔者收集经临床病理证实的3 2例恶性淋巴瘤腹部淋巴结受累的资料,分析其多层螺旋C T强化特征及其优势解剖分布,旨在提高本病的影像学诊断与鉴别诊断水平。1 材料与方法1.1研究对象 收集本院经临床病理证实的恶性淋巴瘤累及腹部淋巴结3 2例(2 5例未治疗,7例治疗半年后复发),包括HD6例,NH L2 6例。HD6例,均为男性,年龄77 3岁,平均4 2岁。NHL中,男1 8例,女8例,年龄1 77 5岁,平均5 3.9岁。临床表现为腹痛、腹胀、腹部包块1 2例,腹股沟包块或淋巴结肿大3例,颈部包块或淋巴结肿大4例,反复发热、畏寒、乏力6例,恶病质2例,全身皮肤瘙痒1例,体检发现全身浅表淋巴结肿大4例,体检发现脾大1例。所有病例均无结核、霉菌感染、艾滋病、白血病及其他肿瘤性疾病史。582中国医学影像技术2 0 0 5年第2 1卷第2期 C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,2 0 0 5,V o l 2 1,N o21.2 C T检查方法 本组4例采用西门子S e n s a t i o n4多层螺旋C T,扫描参数为:电压1 2 0k V,9 0mA,扫描时间0.5s/周,准直器4mm5mm,床速3 0mm/周;2 8例采用西门子S e n-s a t i o n1 6多层螺旋C T,扫描参数为:电压1 2 0k V,9 0mA,扫描时间0.5s/周,准直器4mm5mm,床速3 0mm/周。常规空腹,检查前半小时口服1.2%泛影葡胺5 0 0m l。全部病例行静脉团注8 01 0 0m l优维显,流率3m l/s,7 0s后扫描。扫描范围上至膈肌顶最下至耻骨联合。1.3观察内容及统计学分析 解剖学上,腹腔、腹膜后主要淋巴结命名颇多,考虑临床实用性,本研究将腹部淋巴结病变在腹腔、腹膜后间隙的解剖分布,按肝十二指肠韧带、肝胃韧带、大网膜(含胃结肠韧带)、肠系膜、脾门(含脾胃韧带)、胰周、腹腔动脉周围、肠系膜根部和腹主动脉周围上、下部淋巴结(以L 3椎体上缘,相当于肠系膜下动脉起始部为界分上、下部)等1 0个解剖部位。根据D o r f m a n等5提出腹部淋巴结正常值大小为标准,凡大于该正常值者本研究视为增大。在多层螺旋C T图像上,由两位高年资的腹部影像医师共同阅片,意见一致者纳入统计。观察指标包括:受累淋巴结的形态、大小及密度,是否存在坏死及融合情况,肿块有无对腹部器官侵蚀和包埋。受累淋巴结在腹腔、腹膜后间隙的解剖分布。淋巴结外受累器官病变特征,包括其大小、形态、密度及其强化特征。采用S P S S统计软件,F i s h e r检验比较HD与NH L累及腹部淋巴结C T强化类型及其优势解剖分布,P0.0 5)。从受累淋巴结部位数来看,HD共有3 9个部位,其中普遍均匀强化密度者占9 2.3%,均匀强化合并坏死者占7.7%;NH L共有1 7 4个部位,其中普遍均匀强化密度者占8 8.5%,均匀强化合并坏死者占1 1.5%。有淋巴结坏死病例,坏死灶周围增大淋巴结常呈均匀强化密度(图3、4)。淋巴结坏死主要见于肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胰周、腹腔动脉周围及腹主动脉周围上部淋巴结。2.2恶性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后间隙淋巴结的优势解剖分布 HD常优势地累及肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胰周和腹主动脉周围上下部淋巴结。NH L常优势地累及肝十二指肠韧带、肝胃韧带、肠系膜、胰周和腹主动脉周围上下部淋巴结,HD和NH L均常累及整个腹主动脉周围部淋巴结、小网膜及胰腺周围淋巴结,较少累及大网膜和脾门淋巴结,两者的解剖分布均无统计学差异(P0.0 5,表1)。恶性淋巴瘤累及2个部位以下者,HD和NHL分别为2例(3 3.3%)和5例(1 9.2%);累及大于2个部位者,HD和NH L分别为4例(6 6.7%)和2 1例(8 0.8%)。每例累及淋巴结的部位数,HD平均为6.5,NHL平均为6.7。表1 3 2例恶性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴结的解剖分布解剖部位HD(n=6)例数百分比NHL(n=2 6)例数百分比合计(n=3 2)例数百分比P腹腔肝十二指肠韧带58 3.3%1 66 1.5%2 16 5.6%0.3 1 1肝胃韧带46 6.7%1 45 3.8%1 85 6.3%0.5 6 8大网膜00%31 1.5%39.4%0.3 8 2肠系膜35 0%1 45 3.8%1 75 3.1%0.8 6 5脾门11 6.7%1 14 2.3%1 23 7.5%0.2 4 2腹膜后间隙胰周46 6.7%1 55 7.71 95 9.4%0.6 8 7腹腔动脉周围35 0%1 45 3.8%1 75 3.1%0.8 6 5肠系膜根部35 0%1 35 0%1 65 0%1.0 0 0腹主动脉周围(上)*61 0 0%2 49 2.3%3 09 3.8%0.4 8 3腹主动脉周围(下)#46 6.7%2 18 0.8%2 57 8.1%0.4 5 1*:L 3椎体上缘以上腹主动脉周围淋巴结;#:L 3椎体上缘以下腹主动脉周围淋巴结;P值为HD和NHL两组间在腹腔、腹膜后受累淋巴结解剖分布的比较2.3腹部淋巴结外器官恶性淋巴瘤的多层螺旋C T强化表现 HD中,脾增大4例,其中脾脏密度均匀者2例,有低密度占位者2例;NH L中,脾增大7例,其中脾脏密度均匀者6例,有低密度占位者1例。胃HD1例,表现为胃壁不规则增厚;小肠HD1例,表现为空、回肠多节段肠壁增厚及肠腔扩大;1例NH L左腹前壁软组织肿块,呈均匀强化。3 讨论3.1腹部淋巴结恶性淋巴瘤多层螺旋C T强化特征及其优势解剖分布 恶性淋巴瘤淋巴结病变病理上多数切面呈鱼肉样,仅少数组织类型发生坏死,显微镜下的小坏死灶C T扫描不易显示其密度差,故增大的淋巴结常表现为均匀密度。当肿瘤较大时可因血供不足而发生较大的坏死灶,增强C T可显示为低密度不强化灶。本组资料研究发现,HD和NH L淋巴结增大,呈普遍均匀密度者分别为8 3.3%和8 0.8%,呈部分均匀强化合并坏死者分别为1 6.7%和1 9.2%,两者C T强化类型无统计学差别。在解剖分布上,本组资料显示HD与NH L均优势地累及肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胰周和整个腹主动脉周围淋巴结,而增大淋巴结坏死主要见于肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胰周及腹主动脉周围淋巴结,这些多层螺旋C T强化特征及解剖分布与过去单层螺旋C T研究报道相仿1-4。3.2腹部淋巴结外器官恶性淋巴瘤的多层螺旋C T强化特征 恶性淋巴瘤可累及腹部淋巴结结外器官,以脾脏多见。C T扫描可显示脾增大,伴或不伴有孤立或多发性低密度占位。本研究结果发现:HD和NHL累及脾脏呈单纯性增大者分别为2例(4 0%)和6例(2 6%)增大伴有低密度占位者分别为2例(4 0%)和1例(4%)。恶性淋巴瘤累及其他结外器官如肝、肾、腹壁软组织等主要表现为占位病灶,本组1例HD腹壁软组织受累表现为软组织密度肿块影,呈均匀强化。恶性淋巴瘤也可累及消化道,多见于胃、回肠末段、盲肠、结肠和直肠。C T扫描可显示胃肠壁不规则增厚,病变范围可呈局限性或较广泛,亦可表现为肠腔内息肉样突起。恶性682中国医学影像技术2 0 0 5年第2 1卷第2期 C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,2 0 0 5,V o l 2 1,N o2图1 男,7 3岁,HD,增强C T扫描示:A.胰周淋巴结增大,呈均匀强化(箭);B.腹主动脉周围上部淋巴结增大,呈均匀强化(箭);C.腹主动脉周围下部淋巴结增大,呈均匀强化(箭)。肠系膜多个淋巴结增大,融合,内有强化的血管通过,形成“三明治征”(箭头)图2 男,3 6岁,NHL,增强C T扫描示:A.肝十二指肠韧带多个淋巴结增大,呈均匀强化(箭);B.腹主动脉周围上部淋巴结(箭)和肠系膜上淋巴结(箭头)增大,呈均匀强化;C.腹主动脉周围下部淋巴结(箭)和肠系膜淋巴结(箭头)增大,呈均匀强化 图3 男,7岁,HD,增强C T扫描示:A.胰后淋巴结增大,大部分呈均匀强化密度,伴坏死灶(箭);B.肠系膜淋巴结增大,融合呈巨大肿块,其内有 坏 死 灶(箭)图4 男,6 9岁,NHL,增强C T扫描示:A.腹主动脉周围上部淋巴结增大,部分淋巴结密度均匀(黑箭),部分淋巴结有坏死(白箭);B.腹主动脉周围下部淋巴结增大,呈均匀强化(箭)淋巴瘤还可浸润肠壁并破坏肠壁内神经从,使肠管动脉瘤样扩张,本组1例HD累及小肠表现为多节段肠壁增厚及肠腔扩大。胃肠道淋巴瘤常伴有腹腔、腹膜后淋巴结增大。3.3腹部淋巴结主要病变的C T鉴别诊断 腹部主要淋巴结病变包括结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤及巨淋巴结增生等,常引起淋巴结增大。由于病理基础不同,它们在C T强化特征及解剖分布上存在一定的差别,利于鉴别诊断。3.3.1结核 由于病理上结核性淋巴结炎中心为干酪样坏死物质,边缘为结核炎性肉芽肿。因此,增强扫描时,直径大于1 0mm的淋巴结常呈周边强化,中心干酪坏死物质由于缺乏血供常不强化。多个周边强化的淋巴结易粘连、融合成“多房样”征象6,7。由于结核性淋巴结增大具有自限性,其直径常小于4c m8。而淋巴瘤常为均匀强化,即使少数病例增大淋巴结有坏死灶,但坏死灶周围增大淋巴结常呈均匀强化密度,这不同于淋巴结结核普遍性呈环状强化。在解剖分布上,非血型播散性腹部淋巴结结核常主要累及肠系膜、小网膜、胰周淋巴结以及L 3以上的腹主动脉周围淋巴结,较少累及L 3以下的腹主动脉周围淋巴结,这不同于恶性淋巴瘤常累及整个腹主动脉周围淋巴结。虽然血型播散性腹部淋巴结结核的解剖分布与淋巴瘤类似,但结核常同时合并脾脏增大,脾内有散在的直径2c m以下圆形低密度灶,并伴有粟粒型肺结核,此时再结合受累淋巴结的C T强化特征不难鉴别两者6,7。3.3.2转移性肿瘤 由于淋巴引流途径不同,不同部位的原发肿瘤腹部淋巴结转移存在不同的优势解剖分布。肝癌、胆囊癌和胆管癌主要转移至肝门和肝十二指肠韧带淋巴结,也可转移至腹腔淋巴结和腹主动脉周围淋巴结9。胰头肿瘤优782中国医学影像技术2 0 0 5年第2 1卷第2期 C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,2 0 0 5,V o l 2 1,N o2势地向肝十二指肠韧带和腹腔淋巴结转移;胰体、尾部肿瘤优势地转移至腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结1 0。胃癌可转移至肝十二指肠韧带、胃肝韧带、腹腔淋巴结和腹主动脉周围淋巴结1 1。十二指肠恶性肿瘤可转移至肝十二指肠韧带及腹腔淋巴结。右半结肠及空回肠恶性肿瘤转移至肠系膜上淋巴结(L 1平面)和腹主动脉周围上部淋巴结,而左半结肠、乙状结肠及直肠恶性肿瘤转移至肠系膜下淋巴结(L 3平面)和腹主动脉周围淋巴结。肾脏、肾上腺及盆腔生殖器恶性肿瘤(如睾丸精原细胞瘤)可引起腹主动脉周围淋巴结增大。3.3.3其他 巨淋巴结增生:包括局限型和弥漫型。局限型主要表现为单个肿块,中心可有坏死及钙化,周边常有淋巴结增大。弥漫型主要表现为弥漫性淋巴结增大、肝脾增大、腹水以及腹膜后水肿等。C T图像上肿块或淋巴结增大,多数呈均匀密度,当有坏死时,强化常不均匀1 3。慢性活动性肝炎、贫血、克隆病以及腹部器官术后可致淋巴结反应性增生,呈轻度增大。参考文献 1 Y a n gZ G,M i nP Q,S o n eS,e t a l.T u b e r c u l o s i sv e r s u s l y m p h o m a si nt h ea b d o m i n a l l y m p hn o d e s:e v a l u a t i o nw i t hc o n t r a s t-e n h a n c e dC T J.A J R,1 9 9 9,1 7 2(3):6 1 9-6 2 3.2 Y a n gZ G,M i nP Q,L i a oZ Y,e t a l.C Tf e a t u r e sa n da n a t o m i cd i s-t r i b u t i o no fm a l i g n a n tl y m p h o m ai na b d o m i n a l l y m p hn o d e s J.C h i nJR a d i o l,1 9 9 6,3 0(1 1):7 2 7-7 3 1.杨志刚,闵鹏秋,廖正银,等.恶性淋巴瘤累及腹部淋巴结的C T增强表现及其解剖分布 J.中华放射学杂志,1 9 9 6,3 0(1 1):7 2 7-7 3 1.3 P o m b oF,R o d r i g u e zE,M a t oJ,e ta l.P a t t e r n so fc o n t r a s te n-h a n c e m e n to f t u b e r c u l o u s l y m p hn o d e sd e m o n s t r a t e db yc o m p u t e dt o m o g r a p h y J.C l i nR a d i o l,1 9 9 2,4 6(1):1 3-1 7.4 W uN,L i uY,C h e nY,e t a l.A b d o m i n a l a n dp e l v i c l y m p hn o d e i n-v o l v e m e n t i nn o n-H o d g k i n l y m p h o m a:C Tm a n i f e s t a t i o n i nC h i n e s ep a t i e n t s J.C h i nJR a d i o l,2 0 0 4,3 8(1):5 8-6 5.吴宁,刘瑛,陈宇,等.国人非霍奇金淋巴瘤侵犯腹部和盆腔淋巴结的C T表现 J.中华放射学杂志,2 0 0 4,3 8(1):5 8-6 5.5 D o r f m a nR E,A l p e r n MB,G r o s sB H,e ta l.U p p e ra b d o m i n a ll y m p hn o d e s:c r i t e r i a f o rn o r m a l s i z ed e t e r m i n e dw i t hC T J.R a-d i o l o g y,1 9 9 1,1 8 0(2):3 1 9-3 2 2.6 Y a n gZ G,S o n eS,M i nP Q,e ta l.D i s t r i b u t i o na n dc o n t r a s te n-h a n c e dC Ta p p e a r a n c eo fa b d o m i n a l t u b e r c u l o u sl y m p h a d e n o p a t h y J.N i p p o nA c t aR a d i o l o g i c a,1 9 9 7,5 7(9):5 6 7-5 7 1.7 R a d i nD R.I n t r a a b d o m i n a lm y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i sv sm y c o-b a c t e r i u m a v i u m-i n t r a c e l l u l a r ei n f e c t i o n si np a t i e n t s w i t h A I D S:d i s t i n c t i o nb a s e do nC Tf i n d i n g s J.A J R,1 9 9 1,1 5 6(3):4 8 7-4 9 1.8 G r i f f i t hR C,J a n n e yC G.L y m p hn o d e s.I n:K i s s a n c eJ M.A n d e r-s o n sp a t h o l o g y M.9 t he d,S t.L o u i s:M o s b y,1 9 9 0.1 4 2 9-1 4 9 2.9 K a t y a lS,O l i v e r J H3 r d,P e t e r s o nM S,e t a l.E x t r a h e p a t i cm e t a s-t a s e so f h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a J.R a d i o l o g y,2 0 0 0,2 1 6(3):6 9 8-7 0 3.1 0 F r e e n yP C,M a r k sWM,R y a nJ A,e t a l.P a n c r e a t i c d u c t a l a d e n o-c a r c i n o m a:d i a g n o s i sa n ds t a g i n gw i t hd y n a m i cC T J.R a d i o l o g y,1 9 8 8,1 6 6(1P t 1):1 2 5-1 3 3.1 1 E f r e m i d i sS C,V o u g i o u k l i sN,A a f i r i a d o uE,e ta l.P a t h w a yo fl y m p hn o d e i n v o l v e m e n t i nu p p e r a b d o m i n a lm a g l i g n a n l i e s:e v a l u a-t i o nw i t hh i g h-r e s o l u t i o nC T J.E u rR a d i o l,1 9 9 9,9(5):8 6 8-8 7 4.1 2 K i mT J,H a nJ K,K i mYH,e t a l.C a s t l e m a nd i s e a s eo f t h e a b d o-m e n:i m a g i n gs p e c t r u m o fc l i n i c o p a t h o l o g i cc o r r e l a t i o n s J.JC o m p u tA s s i s tT o m o g r,2 0 0 1,2 5(2):2 0 7-2 1 4.882中国医学影像技术2 0 0 5年第2 1卷第2期 C h i nJM e dI m a g i n gT e c h n o l,2 0 0 5,V o l 2 1,N o2