大动脉炎诊断及治疗指南2011.pdf

主堡凰遑痘堂盘查2 0 l l 生2 旦筮!鲞筮2 塑h 遮 基地H 塑趔：b m a q 垫!：3 丛：1 5：理Q：2大动脉炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会l 概述大动脉炎(T a k a y a s ua r t e r i f i s，T A)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，3 0 岁以前发病约占9 0。4 0 岁以后较少发病，国外资料患病率2 6 百万人。病因迄今尚不明确，叮能与感染引起的免疫损伤等因素有关。2 临床表现2 1 全身症状在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体质鼍下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状叮逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状。2 2 局部症状与体征按受累血管不同，出现相应器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、卜腹部、肾区出现血管杂音，两卜肢收缩压差 1 0m mH g(1m mH g=0 1 3 3k P a)。2 3 临床分型根据病变部位可分为4 种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)，胸一腹主动脉型，广泛犁和肺动脉型。2 3 1 头臂动脉型(主动脉弓综合征)：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者凶局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。卜肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。约半数患者于颈部或锁骨E 部可听到级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完伞成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯D O I：1 0 3 7 6 0 1 c m a j i s s n 1 0 0 7-7 4 8 0 2 0 1 1 0 2 0 1 31 1 9 诊治指南曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。2 3 2 胸一腹主动脉型：由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外胸降卡动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧町闻及收缩期瓶管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压卜肢高于下肢。大约8 0 患者于上腹部可闻及级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。2 3 3 广泛型：具有上述2 种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。2 3 4 肺动脉型：本病合并肺动脉受累并不少见，约占5 0，一卜述3 种类型均町合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1 4，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第2 心音亢进。2 4 实验窒检查无特异性实验室指标。2 4 1 红细胞沉降率(E S R)：是反映本病疾病活动的一项重要指标。疾病活动时E S R 可增快，病情稳定后E S R 恢复正常。2 4 2C 反应蛋白：其临床意义与E S R 相同，为本病疾病活动的指标之一。2 4 3 抗结核菌素试验：如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，可试验性抗结核治疗。2 4 4 其他：少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。2 5 影像学检查2 5 1彩色多普勒超声检查：可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)，但对其远端分支探查较斟难。2 5 2 造影检查：血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。数字减影血管造影(D S A)：是一种数字佟1 像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优点为操万方数据1 2 0 中华匝星遁堂盘查2 Q!笙2 旦筮!鲞筮2 期C h i n 照h H 螋Q l：b 也g 班垫!l：一V 9 111 L 尘b 2作较简便反差分辨率高，对低反差区域病变也町显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均n r 进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。，c T 和磁共振成像(M R I)：增强C T 可显爪部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期，M R I 还能显示出受累血管壁的水肿情况，有助下判断疾病是台活动。3 诊断要点3 1 临床诊断：4 0 岁以下女性，具有下列表现1 项以上者，应怀疑本病。单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血乐降低或测小出。脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。近期出现的高血压或顽同性高血压。伴有上腹部级以上：高调血管杂音。不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。无脉及有眼底病变者。3 2 诊断标准：采用1 9 9 0 年美国风湿病学会的分类标准：发病年龄4 0 岁：4 0 岁前出现症状或体征。肢体间歇性运动障碍：活动时1 个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以f：肢明显。肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。血压差 1 0m mH g：双侧：肢收缩压差 1 0m mH g o 锁骨F 动脉或丰动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。血管造影异常：主动脉一级分支或卜下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合卜述6 项中的3 项者叮诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是9 0 5 和9 7 8。3 3 鉴别诊断：大动脉炎主要与以下疾病鉴别。先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位狭窄(婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处)。动脉粥样硬化：常在5 0 岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于答别。肾动脉纤维肌发育不良：多见于女性，肾动脉造影显示其远端2 3 及分支狭窄，无大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育小良。血栓闭塞性脉管炎(B u e r g e r 病)：好发于有吸烟史的年轻男性，为周同慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、问歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失。游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不斟难。白塞病：町出现主动脉瓣及其他人血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。结节性多动脉炎：丰要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不I 司。4 治疗方案及原则本病约2 0 为自限性，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道肺部或其他脏器感染I q 素存在。应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。4 1糖皮质激素：激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般几服泼尼松每日1m g l【g，维持3 4 周后逐渐减量，每1 0 1 5d 减总量的5 1 0，通常以E S R 和c 反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-1 0m g 时。应长期维持一段时间。活动性重症者叮试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。4 2 免疫抑制剂：免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺町每I：I 口服2 m 班g 或冲击治疗，每3 4 周0 5 1 0 咖1 2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5，2 5m g 静脉注射、肌肉注射或【J 服。硫唑嘌呤每日几服2m r g k g。有报道环孢素A i霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。4 3 生物制剂：近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(T N r)拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转，但缺乏大样本的临床验证资料。r 1 1 N F d 单克隆抗体及T N F 受体一抗体融合蛋白均可试用，具体用法参见药物说明括。4 4 扩血管、抗凝，改善血循环：使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，如地巴唑2 0m g，每日3 次；阿司匹林7 5 1 0 0m g，每日1 次；双嘧达莫(潘生丁)5 0m g，每日3 次等。对高血压患者应积极控制血压。4 5 经皮腔内血管成形术：血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。4 6 外科手术治疗：手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严莺缺血或视力明显障碍者，町行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人：I：血管重建术。单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。本病为慢性进行性血管病变，如病情稳定，预后好。预后主要取决于高J l L 压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗町改善预后。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死亡原因主要为脑出血、肾功能衰竭。(收稿日期：2 0 1 0 1 2 2 8)(本文编辑：臧长海)万方数据大动脉炎诊断及治疗指南大动脉炎诊断及治疗指南作者：中华医学会风湿病学分会作者单位：刊名：中华风湿病学杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF RHEUMATOLOGY年，卷(期)：2011，15(2)被引用次数：0次 本文链接：http:/