下肢静脉曲张治疗现状.pdf

第14卷第12期2005年12月中国普通外科杂志Chinese Journal of General SurgeryVol.14No.12Dec.2005 文章编号:1005-6947(2005)12-0940-03 综述 下肢静脉曲张治疗现状褚延魁 综述 马庆久,高德明 审校(第四军医大学唐都医院 普通外科,陕西 西安710038)摘要:该文就大隐静脉曲张的传统手术治疗、缝扎 法治疗、点式剥脱 法、瓣膜成形术、硬化剂注射治疗、电凝法治疗、激光治疗等方法进行综述,指出大隐静脉曲张的治疗以手术为主,电凝、硬化剂、激光等新的治疗方法则更倾向于微创和经济。关键词:静脉曲张;综述文献中图分类号:R 543.6;R 44文献标识码:A下肢静脉曲张是外科四大常见病之一1,多 见 于 长 期 从 事 站 立 工 作 及重体力劳 动 者。青年 时 期 即 可 发 病,但一般 以中壮 年为最多 见,欧 美国 家的 患 病 率 高 达20%40%。张 培华2等调查的我国15岁以上人群中,患病 率 为8.6%,45岁 以 上 为16.4%。传统的 下 肢 静 脉 曲 张 治 疗 以 手术为主,效果肯定。但手术切口多,手术时间长,不尽人意。近年来,随着对下肢静 脉曲张 病因病理 的研究,特 别是大隐 静脉病 理生理的 研究,许多 新的治疗方法,如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗等已被广泛应 用,本 文仅就下肢静脉 曲张 的治疗现状作一综述。1下 肢静脉 曲 张的 病 因 及 病理下肢静脉曲 张以大隐 静脉发 生 率最高,亦 有大 小隐静脉同时发 生曲 张者,但单 独 小 隐 静 脉 曲 张 较 为 少 见。深静脉 因瓣膜 较浅静脉 多,其 周围 肌肉的收 缩具有 支持作用,有助 于静 脉血液回 流,故 深静脉一般不发 生静 脉曲张。收稿日期:2004-07-01;修订日期:2005-02-28。作者简介:褚延魁(1965-),男,黑龙江泰康人,第四军医大学唐都医院副主任医师,主要从事肝胆外科方面的研究。通讯作者:褚延魁 电话:[phone](手机);E2mail:。本病的发病原因多与先天性静脉瓣膜功能不全和静脉壁薄弱及静脉内压力持久升高有关。静脉瓣膜功能不全的原因主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的 表 现,与 遗 传 因 素 有 关。此种缺陷使 静脉 易 于扩 张,近 端静 脉 瓣闭锁不全,致血液倒流,血液倒流又逐渐破坏了 远端 瓣 膜,从 而产 生静 脉 曲张。长时间的站立是静脉内压力持久升高的原因。经常从事站立或负重工作的人,下肢静脉内的血柱变直,高度延长,致使血柱的重力,尤其是负重者的腹腔内 压力 经 常升 高,原 来正 常 或有先天性缺陷的髂外静脉和股静脉的瓣膜受损,酿 成 大隐静 脉的 撑扯 性 破坏,因而下 肢 静 脉 压 力 显 著 增 大。此外,经常站立者,下肢肌肉收缩机会较少,影响静脉回流,也是形成下肢静脉曲张的原因。下肢静脉曲张还可见于妊娠妇女或患有盆腔肿瘤等造成腹内压增高、下肢 静 脉血流 回流 受阻 的 患者。在 下 肢 静 脉 曲 张 中,小 隐 静 脉 一般不受影 响,只 有当大 隐静 脉曲 张 进展到相当 时期 后,才可 能通 过其 与 小隐静脉连接的分支影响小隐静脉。小隐静脉曲张有时则是股-腘静脉中瓣膜功能不全的结果。无论原发性 还是继 发性 下 肢 静 脉曲张,其病 理 改 变 主 要表 现 为 管 壁 增厚,壁内纤维组织增多,弹性纤维消失以及平滑肌增厚、萎缩3。丁锐4等 报 道53例66条 下 肢 静脉曲张的 病 理 变 化,发现 管 壁 结 构 不完整,内皮细胞部分消失者5例;内膜不完整,内 膜 和 中 层 纤维 增 生 及 胶 原纤维 增 生19例;管 腔 狭 窄,管 壁 水肿,部分见血栓形成占16例。丁氏认为这些改变与静脉内压增高和回流障碍关系密 切,而 血 液 倒流 往 往 是 发 病或病情加 重 的 一 种 促 进 因 素,部 分 血管内 膜 不 完 整 认 为 与 先 天 性 因 素 有关。王风安等5采用扫描电镜技术观察曲张的 大 隐 静 脉,见其 内 皮 细 胞 表面饮液泡消失,微绒毛增多,液体交换困难,影响内皮细胞营养而大片脱落,其下的平 滑 肌 细 胞 暴 露,肌 细 胞 大 小粗细不等,有时排列紊乱,静脉壁外膜弹力纤维减少。王风安认为这些变化可能影响静脉壁的弹性并与静脉曲张的发病机 制、病 变 轻 重以 及 病 期 长 短有关。对曲 张 血 管 瓣 膜 的 观 察 表 明,纵形剖开可见大隐静脉瓣膜呈菲薄荷叶状23瓣,靠瓣膜不远的边缘有移行纤细腱索,瓣膜有不同程度的损伤。总之,多元 的 致 病 因 素及 静 脉 壁 弹 力纤维的减 少 或 缺 乏,促成 了 下 肢 静 脉曲张的形成。第12期褚延魁,等:下肢静脉曲张治疗现状2治疗大隐静脉曲张的方法2.1传统手术治疗大隐静脉高 位结扎加 剥脱术 作 为治疗大 隐静脉 曲张的经 典手术,延 续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处 结扎大 隐静脉主 干,结 扎旋 髂浅静脉,腹壁浅静 脉,阴 部 外 静 脉,股内侧静脉、股外侧静脉五大分支,下段曲张的 大隐静 脉行剥脱 术,穿 通支 静脉可行静 脉 结 扎术。近 几 年,有 人 采用保 留 三 大 分 支+高 位 结 扎+剥 脱术,或 保留五 大分 支+高位结扎+剥脱的改 良方法 治疗大隐 静脉曲张,亦取得较好的远期效果。理论依据为旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而 下,而 阴部外静脉的血 流方 向接近水平,即使严重的大隐静脉曲张,上述 三 属 支 几 乎 不 可 能 发 现 静 脉 曲张,故无必 要 切 除 上 述 三 属 支。吴 开柱6报 道65例94条 肢 体,术 后 均 无复发。刘维 藩7认 为:部 分 大 隐 静 脉曲张的 病例,除大隐静脉走行 区域 扩张外,其 所属 五大分支区域均 无静 脉曲张,且 部分 患者仅表现小腿 或五 大分支以下区域的大隐静脉曲张。故认为对下肢静脉造影确诊为大隐静脉曲张,临床 症状 及体征只局限于 小腿 或大腿中 下段,五大分支静脉并 无曲 张者均可行高位结扎,而保留五大分支。大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定,适用于各级医院,但存在切口多、创伤大、出 血 多、痛 苦 大 等缺点。2.2缝扎法缝扎 法 是 采 用 大 隐 静 脉 高 位 结扎,曲张(包括曲张成团的静脉)静脉隔皮缝扎的一种方法。缝扎的具体做法是从 静脉一 侧皮肤进 针,绕 过静 脉深面,从对侧出针,进行常规结扎。术后不做弹力绷带包扎。主张缝扎法的学者认为8,9:曲张的大隐静脉是由于承受淤 积血液 压力所累,在解 决了 血液回流 障碍之 后,不必挖掉这 些受 累的血管,扩张的血管留在体内也无妨;大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣 膜 或 交 通 支 瓣 膜 功 能 不 全,深静脉血 栓 形 成 后 遗 症 等 原 因 所 致,并非由于 这 些 浅 静 脉 的 存 在 所 造 成;高位结扎+缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后 恢复 快,长 期 观 察无复发。2.3点式剥脱术首先于大隐 静脉与 股静 脉 交 接 点结扎大隐 静脉 及 所有 属支,剥除 大 腿的主干,而对 下 面的曲 张病 变静 脉 采用分点切除的方法。莫经刚10报道对86例患 者 行 点 式 剥 脱 术。结 果 示 患者术后切口不缝合,能早期下床活动,术中出 血 少,手 术 时 间 短,不 妨 碍 美观,瘢 痕 小,局 部 复 发 率 低11,Ber2gan12研究表明,点式剥脱术不但可纠正浅静脉 系统 病 变,而 且还 有利 于 改善深静脉系统功能。因为沿着大隐静脉的血流反流可通过交通静脉重新进入深静脉 而增 加 深静 脉系 统 负荷,最终引起深 静脉 扩 张和 延长,瓣膜 功 能损害。浅静脉系统手术可以阻断这种反流。2.4瓣膜成形术原 理 是:大 隐 静 脉 环 缩 套 叠 形 成倒漏斗状,股 静 脉血液 倒流 灌充 大 隐静脉套 叠 层 之 间,使 层 窦,窦 层 外 壁(大隐静脉外壁)血管扩张,套内壁受血液倒流的充压撮合,倒漏斗瓣关闭,阻挡股静 脉 血 液倒 流。方 法:在 大 腿内侧分离大隐静脉长约46 cm,用无损伤线横 型轻 挂 一针,环绕 血管 外 周一圈捆缩血 管1/5打 结;同 样 针 线 依环缩线上 下 各 距0.40.5 cm,远 近两端纵轴缝线约34针,用显微外科无损伤血管钳协助将远端血管连同环缩部套入 近端,缝合线 打结 使大 隐 静脉套叠皱襞呈倒漏斗状。焦郭 堂13等 报 道21例 采 用 瓣 膜成形术治 疗的 患 者,术 后观 察大 隐 静脉无纡曲及高出皮肤,小腿肿胀、患肢酸胀、沉重麻木及胀痛消失,随访期间未发现并发症及复发。并认为此术式符合大隐静脉血流生理学回流。2.5硬化剂注射此 法 是 向 曲 张 静 脉 内 注 射 硬 化剂,如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液等使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,最终被纤维结 缔 组 织 替 代,静 脉 纤 维 性 闭塞,达到曲 张 静 脉 萎 缩 的 目 的14。多年的实践 表 明,硬 化 疗法 具 有 操 作 简单、痛 苦 轻、不 需 住 院、费 用 低、能 满足患 者 不 愿 破 坏 肢 体 美 观 的 心 理 需要,有一 定 的 应 用 价 值。但 硬 化 疗 法注射次数多,复发率高,可发生深静脉脉血栓形 成 和 肺栓 塞 等 严 重 并 发 症,限制了该疗法的发展。2.6电凝法电凝法是利用 电凝使 曲 张 静 脉 的内膜受到 破 坏,辅 助 局部 压 迫 使 管 腔闭死,进而 形 成 血 栓 栓塞 及 纤 维 化 使管腔闭塞,达到消除静脉曲张的目的。步骤如下15:(1)常规解剖卵圆窝,高位结扎大隐静脉主干及五大分支。有人采用电凝器置于大隐静脉分支起始部的方法,不解剖卵圆窝;也有作者仅电凝主干而保留分支。(2)内踝上切口长约1 cm,显露大隐静脉,结扎远心端,近心 端 插 入 电 凝 剥 脱 器。如 有 中段不能插 入 电 凝 器 者,可 同 时 顺 行 及逆行插入 两 条 电凝 器 械 在 中 段 会 师。用一般手术电刀的电凝器电灼剥脱器内的电极 导 丝,烧 灼 血管 内 膜 并 缓 慢退针,退针 速 度 为10 cm/s,此 时 助 手用棉垫及绷带同步压迫包扎。(3)16号套管针 刺 入 浅 表 曲 张 静 脉,电 凝 输出 功 率4050W。套 管 针 以23 cm/s的速 度 向 后 边 退 边 凝,至 皮 下时 停 止 电 凝,抽 出 套 管,加 压 包 扎。(4)弹力绷带加 压 包 扎 患 肢。(5)术后抬高患 肢,早 期 下 床防 止 深 静 脉 血栓形成。冯 立 新16报 道30例 患 者 采用电 凝 法 治 疗,随 访 平 均10个 月 以上,发现大隐静脉症状消失,溃疡愈合无再复 发,皮 肤 营 养 障 碍 病 变 消 退。149中国普通外科杂志 第14卷马佐田17治 疗11例 患 者,均 恢 复 顺利,无并发症,2年随访无复发和水肿发生。认为此术式可减少切口和并发症,缩短 手 术 时 间,不 影 响 患 肢 的 美观,疗 效 肯 定。尹 秀 山,等18观 察24例患者,术后无1例出现并发症,疗效肯定。2.7激光疗法激光治 疗 是 近12年 国 内 外 开展的,在局麻下微创治疗的新技术,被认为系 一 极 具 前 途 的 技 术。方 法 如下:于内踝上穿刺大隐静脉,通过19 G穿刺 针,用0.035 u导 丝,5 Fr导 管 将激光光纤导至隐股静 脉汇合处下12 cm;启动 激 光(12w,1 s脉 冲,1 s间隔)以23mm/s步长抽出光纤;同时助手以 棉垫或 纱布压迫 血管腔,术 后加压包扎。治 疗 原理 类 同 于 电 凝,即利用激 光破坏 曲张静脉 的内膜,辅 助局部压迫使管腔闭死,达到治疗效果。对大隐 静脉的 五大属支,有作 者采 用保留的 作法,部分术者采取分 枝口 激光治疗的方法,均取得较好的效果,我院自2003年4月引进英国产 戴美 激光治疗仪,对51例 患 者 行 激 光 治疗,除1例术 后 管 腔 闭 塞 不 全 外,余 均 恢复良好。该组患者彩色多普勒B超复查显 示:治 疗12 d形 成 间 断 性 血栓,伴 部 分 血 流;1周 后 血 栓 全 形 成,管腔闭塞,血流中断;半年后皮肤溃疡愈合无 复发,皮肤营养障碍的 病变 消退。激光治 疗 只 有穿 刺 针 孔,故 其 具有创伤小、疼痛轻、治 疗 后 无 瘢 痕,手术时间 短,术 后可保持正常活 动等 优点。综 上 所 述,大 隐 静 脉 曲 张 的 治 疗以手术为主,还可 采用 硬 化剂、电凝、激光等多种疗法后者具有微创和经济等1923。参考文献:1 黄 家 驷 外 科 学 M.第6版.北京:人民 卫 生 出 版 社,2003,880-890.2 张 培 华,蒋 米 而,戴 乐 天,等.华东四省一市周围血管疾病调查研究 J.普外临床,1993,3(8):162.3 冯 友 贤.血 管 外 科 学 M.第2版.上海:上海 科 学技 术 出 版 社,1992.505.4 丁 锐,查 明 德,王 成 宏,等.大 隐静脉曲 张 的 病 理 学 改 变 J.中国普通外 科 杂 志,1998,7(6):363.5 王 风 安,闫 庆 辉,廖 海 鹰,等.大隐静脉 曲 张 扫 描 电 镜 观 察 J.河 北 医 科 大 学 学 报,1997,8(5):267-269.6 吴 开 柱.保 留 大 隐 静 脉 三 大 分 支次高位 结 扎 术 J.中 国 现 代 普通外科杂志,2002,5(1):2.7 刘 维 藩.保 留 五 大 分 支 大 隐 静 脉次高位 结 扎 术 J.中 国 实 用 外科杂志,1995,18(1):8.8 李慎廉,乔岩礼 魏洪 伟,等.微创手术治疗大隐静脉曲张手术的体会 J.济 宁 医 学 院 学 报,1999,22(4):67.9 孙 波,秦 国 已,陈 福 泰,等.高 位结扎和经皮缝扎法治疗大隐静脉曲张 J.实用 外 科 杂 志,1998,(8)2:101.10 莫经 刚.点 式 剥 脱 术 治 疗 大 隐 静脉曲张86例报告 J.中国医师杂志,2002,4(3):275.11 李求实,丁 守 汇,杨 世 勇.大 隐 静脉曲张点式剥 脱 术 临 床 应 用(附56例 报 告)J.黑 龙 江 医 学,2001,25(10):746.12 Bergan Jn.Venous reflux,Guido linefor management J.VascSurg,1997,31(3):786.13 焦 郭 堂,杨 盼 来,徐 斌,等.瓣 膜成形术治疗 大 隐 静 脉 曲 张21例 J.武警医学,1998,9(9):14 徐 泉,李 恭 才,张 宪 生,等.脲 素注射疗法治疗下肢静脉曲张的临床研究 J.中国普通外科杂志,1996,2(5):97.15 张 居 文,杨 牟,陈 杰,等.高 位 结扎剥脱术联合电凝术治疗大隐静脉 曲 张 J.中 国 临 床 医 生,2002,30(10):34-35.16 冯 立 新,领 宪 文,吴 超 杰,等.大隐静脉高位结所并浅静脉电凝术治疗 大 隐 静 脉 曲 张 的 临 床 研 究 J.中 国 现 代 普 通 外 科 进 展,2002,5(2):118-120.17 马 佐 田,张 福 先,金 英 姬,等.应用电凝 法 治 疗 大 隐 静 脉 曲 张11例 J.铁 道 医 学,2000,28(5):337.18 尹秀山,杨 杰 勇,于 辉.电 凝 法 治疗大隐静脉曲张24例观察 J.山东医药,2000,20(1):74.19 王昆,乔 正 荣,时 德.下 肢 静 脉 曲张 腓 肠 肌 的 病 理 形 态 学 研 究 J.中国 普 通 外科 杂 志,2001,10(6):506-510.20 王 李 华,陆 炜,余 耀 生,等.内 镜下小腿静脉交通支离断术治疗下肢静 脉 曲 张 伴 交 通 支 功 能 不 全 J.中国 普 通 外科 杂 志,2002,11(10):598-599.21 宋学,宋 国 权,崔 春 国.电 凝 和 皮内缝扎治疗原发性大隐静脉曲张 J.中国 普 通 外科 杂 志,2003,12(6):480.22 张 精 勇,金 星,吴 学 君,等.静 脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床研 究 J.中 国 普 通 外 科 杂志,2004,13(1):12-15.23 张涛,杨 本 迅,沈 荣 基.原 发 性 下肢静脉曲张术后复发原因的探讨 J.中国 普 通 外科 杂 志,2004,13(1):77-78.249