深静脉造影方法及注意事项.doc

摘要】做深静脉造影（RNV）最佳给药和加压方式。方法 自足背静脉至下腔静脉①缓慢等速推注药;②分三段推注药;③一次推注全部药量等3种方式进行比较，并采用止血带对膝下静脉进行适当加压。结果 缓慢等速推注药和分三段推注药均比一次性给药RNV图像质量好，止血带加压方法简单而且灵活，显像成功率达98.8%。结论 分三段推注药方法最佳，而且分段推药比等速推药工作人员受核素照射量少。止血带加压方法简单而且灵活，如果首次加压失败，可以立刻进行补救，将止血带结移动少许，就可以改变肢体内侧压力，提高显像成功率。
关键词 放射性核素 深静脉栓塞 核素深静脉造影（RNV）
 用放射性核素99 Tc m -MAA行深静脉造影（RNV）诊断深静脉栓塞是目前最有效和最准确的非创伤性方法之一 ［1，2］ 。我院自2001年1月～2003年9月做深静脉造影213例。在显像过程中，经过不断的探索，我们发现不同的给药方法和加压对核素深静脉造影图像质量有影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 临床因下肢水肿拟诊深静脉血栓形成的患者共213例，其中男122例，女91例;年龄20～91岁，平均年龄49.7岁。
1.2 显像剂和仪器 99 Tc m O - 由中国原子能科学研究院同位素研究所提供。MAA由北京欣科思达医药科技公司提供，仪器为美国GE公司starcam3200i SPECT，配低能通用平行孔准直器。
1.3 显像方法 病人取仰卧位，先用生理盐水在双下肢足背静脉穿刺，建立静脉通道，于双踝关节上方5cm处扎以止血带（松紧度以可放一食指为佳），以阻断浅静脉回流。从双足背静脉同时、等速注入等量 99 Tc m -MAA111-185MBq（3-5mci），体积5ml/侧，同时启动照相机的全身扫描系统，设矩阵256×1024，速度4min/m，从足背自下而上进行扫描至双肺尖。
1.4 给药方式 随机将其中74例患者分为三组，以不同给药方式进行观察:第一组24例在启动照相机同时自足背静脉一次性推注全部药量;第二组25例从启动照相机同时至下腔静脉缓慢等速推注药物;第三组25例分三段推注药:即开始启动照相机时推注药总量1/3，采集到膝关节时推注1/3药量，采集到髂静脉位置时再推注完余1/3药量。
1.5 止血带加压方法 止血带松紧适中，止血带结打在肢体上方偏外侧，显像开始时注意观察双下肢深、浅静脉显像情况，如深静脉不显像时，将止血带结向肢体内侧移动少许，使肢体内侧压力减少，深静脉血流通过;如深、浅静脉都显像时，止血带结向外侧移动少许，以增加肢体内侧压力阻断大隐静脉血流通过。
2 结果
2.1 给药方式不同对显像图像质量有影响 见表1。第一组:RNV图像双下肢深静脉至下腔静脉显像放射性分布不均匀，膝下深静脉显像较粗，而髂静脉和下腔静脉放射性稀疏，部分放射性分布中断（假阳性）。第二、三组:RNV图像放射性分布大致均匀，髂静脉和下腔静脉图像清晰。
表1 给药方法不同对RNV图像质量的影响略
2.2 止血带松紧度控制 213例患者中共426侧肢体行RNV，其中386侧肢体止血带松紧适中，深静脉显像清晰，浅静脉不显像，一次成功率90.6%;13侧肢体深、浅静脉开始同时显像，马上将止血带结向外侧移动后，11侧肢体浅静脉显像变稀疏，而深静脉显像清晰，成功率84.7%;18侧肢体深、浅静脉开始时都不显像，马上将止血带结向内侧移动后，17侧肢体深静脉显像，而浅静脉不显像，成功率94.4%;9侧肢体深静脉不显像，而浅静脉显像，马上将止血带结向外侧移动后，7侧肢体浅静脉显像变稀疏，深静脉显像清晰，成功率77.7%;共426侧肢体经调整止血带松紧度后，显像的总成功率达98.8%。
3 讨论
给药方式直接影响到RNV图像的质量。从表1结果可以看出:从启动照相机同时至下腔静脉缓慢等速推注药 和分三段推注药均比一次性给药RNV图像质量好，可见下肢深静脉至下腔静脉显像图像清晰，放射性分布均匀。但是缓慢等速推注药时工作人员接触放射性核素时间长，受核素照射的剂量大;而分三段给药时，在间断给药期间工作人员可以距离放射性药品远些，受照射剂量明显减少。所以本文认为分三段推注药方法最佳。
理想的RNV检查应由足背静脉注药并加压，使膝下浅静脉不显像。文献报道对膝下浅静脉进行加压有多种方法:①膝下用血压计袖带加压力（60mmHg） ［2］ ;②双踝关节上方结扎弹力绷带加压 ［3］ ;③双踝关节上方止血带加压。我们采用的是第3种方法。经过长时间探索，认为对诊断结果的准确性影响不大 ［4］ ，止血带加压方法简单而且灵活，如果首次加压失败，可以立刻进行补救（止血带松紧度一般以可放一食指为佳）。对不同肢体压力也有不同，我们总结出一套较佳的止血带使用方法:止血带结打在肢体上方偏外侧，显像开始时注意观察双下肢深、浅静脉显像情况，如果压力过大时如深静脉不显像，立刻将止血带结向肢体内侧移动少许，但不要松开止血带结，使肢体内侧压力减少，深静脉血流通过，成功率达94.4%;如深、浅静脉都显像时，同样方法将止血带结向外侧移动少许，以增加肢体内侧压力，阻断浅静脉血流通过，成功率为84.7%。
探讨改良造影剂注射方法在下肢深静脉顺行造影中的应用价值。方法将271例患者（共340条下肢）按时间段分为改良组（170条下肢）和对照组（170条下肢），改良组在踝部上方5cm处扎紧止血带，逆心穿刺踝部旁侧的大隐静脉，采用遥控式高压注射器注射造影剂；对照组向心穿刺拇趾基底部旁侧的浅静脉或足背浅静脉远端，徒手注射对比剂。并对两组的静脉穿刺一次成功率、患者的疼痛感觉、推注造影剂过程中血管渗漏率、下肢深静脉显影效果进行对比。结果两组静脉穿刺一次成功率、推注造影剂时患者的疼痛感觉、推注造影剂过程中血管渗漏率差异有显著性意义（P〈0.01），下肢深静脉显影效果无统计学意义（P〉0.05）。结论下肢深静脉顺行造影时采用逆心穿刺大隐静脉后连接遥控式高压注射器注射造影剂可提高穿刺成功率，减轻患者的疼痛，减少血管渗漏率，节约医疗成本，并可降低护理风险和减少护士受X线直接辐射损伤。
1.1　一般资料
　　选取我院临床拟诊和/或B超诊断下肢静脉栓塞患者30例共36支下肢静脉, 其中男性12例, 女性18例, 年龄范围15~78岁, 病因分别为外伤(4例)、糖尿病(16例)、妊娠(1例)、肿瘤(3例)、不明原因(6例)。病程在3周~20年, 临床症状表现为下肢肿胀, 水肿。所有患者均行超声和血管造影检查。
　　1.2　检查方法
　　造影前患者作过敏试验(阴性)。采用TOSHIBA Infinx-vs DSA机, 患者平卧, 臀背部垫高30°, 于踝关节稍上方、大腿根部用2 条止血带分别结扎, 经足背静脉穿刺以1ml/s快速注入碘佛醇320mgI/ml100 ml, 透视下依次松解止血带, 分别择时、体位显示满意摄小腿部、膝部、股部及盆腔段平片, 平静呼吸和Valsalva 试验观察瓣膜形态和功能。
　　1.3　影像分析
　　至少2名主治医师和1名主任或副主任医师对静脉造影图像进行盲法阅片, 分析①静脉显示程度, 当医师一致同意静脉造影图像达到诊断要求时, 即认为其显示清晰。②下肢深、浅静脉疾病诊断: 静脉造影显示血栓可有多种X线表现。血管内有中心性、偏心性充盈缺损; 由于附壁血栓形成, 血栓疏松可见圆柱形或条带样, 周围有对比剂包绕; 静脉内恒定部位发生对比剂呈杯口状阻塞。小腿部分静脉或股静脉不充盈或部分不充盈, 伴随着周围浅静脉网增多或稀少, 大隐静脉扩张, 股静脉以上闭塞, 还可伴有局部、阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉显影, 对比剂同时汇入对称深静脉系统而返回心脏。