上消化道出血.docx

上消化道出血临床路径（2011年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.有呕血和/或黑便。2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.维持生命体征平稳，必要时输血。2.应用各种止血药物、抑酸药物。3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为34日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；（）DIC相关检查；（）超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。 4.输血指征：（1）收缩压120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物：（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。6.生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。7.必要时可以选用止血药。8.内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后2448小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳，尿量正常。2.恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：34日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 生长抑素/垂体后叶素（必要时） 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查前感染筛查项目 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 血气分析 吸氧（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天（出院日）主要诊疗工作 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无胃镜检查并发症 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 血常规、肝肾功、电解质 记24小时出入量 上腹部CT（必要时） 吸氧（必要时）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名