亚临床型甲状腺功能减退合并深静脉血栓一例并文献复习.doc

亚临床型甲状腺功能减退合并深静脉血栓一例并文献复习

患者女性，72岁，因行走时突发昏厥伴意识丧失半小时由120送来我院急诊，来诊时患者呼之不应，面色青紫，自主呼吸5-8次/分，心率50次/分，血压70/50 mmHg，SPO2 60-70%，急性气管插管呼吸机辅助呼吸，并给予强心升压治疗， 10小时后症状缓解转入我科ICU。转入后查体：患者神清，气管插管呼吸机机械通气，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律不齐，80次/分，双下肢无明显浮肿，双侧小腿周径相同。患者转入后血气分析：PH:7.369 PO2 65.8 mmHg PCO2 30.2 mmHg， D-二聚体 0.5mg/l ，血管超声：左侧腓肠肌静脉丛血栓形成，UCG：右心负荷增大，右房右室扩大（右房横径54mm），右室壁肥厚，肺动脉压：52mmHg，ECG：窦律，房早，SⅠQⅢ波形伴右传导阻滞。患者肺栓塞高度可疑，同时伴左下肢静脉血栓，因家属拒绝溶栓治疗，给予患者低分子肝素0.4ml Q12h抗凝。第3天患者症状渐缓解，拔管脱机后急性肺部螺旋强化CT示(图1)：肺动脉主干及左右肺动脉增宽，双侧上下肺动脉及右中叶动脉内可见充盈缺损，双下肺感染并部分膨胀不全，双侧胸腔积液，复测D-二聚体2.0mg/dl ，患者肺栓塞诊断明确，继续低分子肝素0.4ml Q12h抗凝。但患者入院12天后复测下肢血管超声：双侧腓静脉血栓，右侧腘静脉瓣下血栓形成，患者在抗凝治疗情况下下肢血栓明显进展，难以用现有疾病解释。再次仔细追问患者病史，患者既往17年前诊断为甲状腺功能减退，诊断过程不详，此后未规律服药治疗，未规律监测甲状腺功能。急测患者甲状腺功能：促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH) 13.98 uIU/ml 高于正常，但游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)均正常，入院前患者无明显怕冷，嗜睡，便秘等表现，入院查体未见眼睑水肿及胫前水肿，诊断为亚临床型甲状腺功能减退 (subclinical hypothroidism，SCH)，给予患者补充左旋甲状腺素75mg Qd口服，并强化抗凝治疗，华法令3mgQd口服联合低分子肝素0.6ml Q12h皮下注射，同时监测患者的凝血功能，控制INR在2.5-3.0之间。强化抗凝治疗后一周复测下肢血管超声：右侧腓静脉血栓，右侧腘静脉瓣下血栓，下肢血栓较前好转。复测UCG：右房轻大（右房横径42mm），肺动脉反流（轻度），复测肺部螺旋CT示(图2)：双侧上下肺动脉及其分支内充盈缺损较前减少，双侧胸腔积液减少，右下肺膨胀不全肺组织复张，左下肺部分膨胀不全，动脉栓塞较前好转。患者病情平稳出院。嘱门诊复诊调整左旋甲状腺素用量。
讨论 亚临床型甲状腺功能减退是指患者TSH高于正常范围，而FT4与FT3在正常范围内的患者。SCH的病因学尚不确切，目前倾向认为其是甲减的早期阶段，高风险人群包括：高龄(特别是大于60岁的女性)、甲状腺疾病史、头颈胸放疗史、自身免疫疾病、1型糖尿病、服用药物(锂、碘、胺碘酮等 [1]。SCH的患者凝血功能异常，存在血栓高发风险，Squizzato 等报道，SCH患者深静脉血栓发生率明显升高[2]。对SCH患者易导致血栓形成的机制，国内外学者进行了广泛的研究：Erdem 报道女性SCH患者血浆黏滞度显著高于正常人[3] 。陈永华报道：SCH患者血浆血管性血友病因子(vWF)、凝血酶-抗凝血酶复合物( TAT)、纤维蛋白肽A(FPA)、等水平明显升高，血管内皮功能障碍、凝血系统的激活[4]。Akinci等报道，SCH患者TAFI（ Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor)抗原水平升高，而其是纤维蛋白溶解的抑制剂，导致纤维蛋白溶解活性减低及血栓形成风险升高[5]。同时SCH患者如需止血药物治疗时血栓形成风险更高， SCH患者给予止血药物治疗后更易出现血栓表现[6]。
本例患者无长期卧床病史，无手术史、无肿瘤病史等深静脉血栓形成的常见危险因素[7]，但患者突发下肢静脉血栓并伴发肺栓塞，入院期间且给予低分子肝素0.4ml Q12h 抗凝治疗，患者的下肢静脉血栓仍进展，显示此患者存在明显的高凝状态，给予强化抗凝治疗后，血栓进展才得以控制。考虑此与SCH患者血管内皮受损、凝血、抗凝血及抗纤溶异常相关。由于SCH患者并无明显怕冷、嗜睡、便秘、眼睑水肿及胫前水肿等甲状腺减退的临床表现，临床极易漏诊。故建议临床医生对于深静脉血栓栓塞的患者，尤其是老年患者，进行常规进行甲状腺功能的筛查，一旦发现合并SCH，应动态观察患者血栓进展情况，必要时加强抗凝治疗，防止出现深静脉血栓的恶化。
SCH合并深静脉血栓的患者是否应给予甲状腺素替代治疗，目前国内外未见报道。美国内分泌协会认为[1]， TSH在4.5～10 mIU/L之间的SCH患者不主张进行替代治疗，而TSH>10 mIU/L是替代治疗的指证，但决定是否治疗仍需要结合存在的风险因素和临床表现进一步评估利弊。左旋甲状腺素是目前最常用的替代药物，Akinci等报道SCH患者左旋甲状腺素替代可以有效降低TAFI抗原水平，减少血栓机率[5]。此患者TSH13.98 uIU/ml，我们给予左旋甲状腺素75mg Qd替代治疗同时联合华法令3mgQd抗凝治疗，3个月后随访证实，患者的下肢深静脉血栓明显好转（肺CT未检查）。但应用左旋甲状腺素替代法治疗SCH合并深静脉血栓患者是否能够减少SCH患者深静脉血栓再发机率，降低患者肺栓塞风险，目前国内外均未见报道，还需进一步临床研究进行证实。

参考文献：
[1]　Surks MI，Ortiz E，Daniels GH，et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management..JAMA，2004，291(2)：228－238. PMID: 14722150
[2] Squizzato A, Romualdi E, Piantanida E, et al.Subclinical hypothyroidism and deep venous thrombosis. A pilot cross-sectional study. Thromb Haemost. 2007; 97(5):803-806 PMID: 17479191
[3]Erdem TY, Ercan M, Ugurlu S, et al. Plasma viscosity,an early cardiovascular risk factor in women with sub-clinical hypothyroidism [J]. Clin Hemorheol Microcirc,2008, 38(4): 219-225. PMID: 18334776
[4] 陈永华 老年女性亚临床甲状腺机能减低患者血脂、血栓前状态标志物的变化及意义.现代实用医学, 2009, 21:1300-1301
[5] Akinci B, Comlekci A, Ali Ozcan M, etal. Elevated thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) antigen levels in overt and subclinical hypothyroid patients were reduced by levothyroxine replacement. Endocr J. 2007;54(1):45-52. PMID: 17090955
[6] Müller B, Tsakiris DA, Roth CB, et al. Haemostatic profile in hypothyroidism as potential risk factor for vascular or thrombotic disease. Eur J Clin Invest. 2001,31(2):131-137. PMID: 11168451
[7] 徐凌,毕红霞,蔡柏蔷等.深静脉血栓形成103例临床分析. 中华内科杂志 2000, 39(8): 513-516　

图1 双侧肺动脉内可见充盈缺损，双下肺感染并部分膨胀不全，双侧胸腔积液（箭头所示左肺上下肺动脉及右下肺动脉内可见充盈缺损）

图2 双侧上下肺动脉及其分支内充盈缺损较前减少，双侧胸腔积液减少，右下肺膨胀不全肺组织复张，左下肺部分膨胀不全