经皮主动脉瓣置换术.pdf

一图解概念经皮 主 动脉瓣置换术郭继鸿退行性主动脉瓣狭窄是老年人常见 的心脏瓣膜病,其传统的治疗方法主要是外科主动脉瓣置换术,该手术已成为国外主动脉瓣病外科治疗总数中高居第一 的瓣膜手 术。外科手术采用胸部 正 中切口,在 体外循环和心脏停搏状态 下进行,手术创伤大、出血多、住 院时 间长。对高危的主动脉瓣狭窄患者?年龄?岁,?!簇?,外科手术 的医院死亡率高达?一?,术后?年的病死率仍在?左右。近?年来,已将微创小切口和胸腔镜技术用 于主动 脉瓣置换术,其创伤明显减小,能避免胸骨劈开,术中出血少,患者术后恢复快,但仍然需要体外循环,需要外科医生、体外循环的转流师、麻醉师的协调配合。经皮主动脉瓣置换术?!。?。、?。?,?是近年来介人心脏病学出现的一个新领域,为主动脉瓣膜病的外科治疗开拓了新视野。?年,?首先报道经皮主动脉瓣置换术的动物实验,将猪的主动脉瓣缝合在一个不锈钢支架 后再置人,使动物置人术获得成功。?年?报道 首例人体经导管主动脉瓣的置人,其用自制 的牛心包片球囊扩 张支架,经静脉途径置人到主动脉瓣的位置,置人后瓣膜功能良好。此后,随着这一技术的不断改进,临床置人病例数量迅速扩大,截至目前已有近万例的患者接受了?置换术。?经皮主动脉瓣膜室流 出道到达主动脉根部后 释放,术 中扩 张鞘为?和?。?置换术技术具有代表性的经皮主动脉瓣膜有两种。?一?生物瓣其用 牛心包制成的三叶瓣,装载在球囊的不锈钢支架系统 内。支架长?,能避开冠状动脉开口和二尖瓣前叶,瓣口面积?耐,直径有?或?两种规格,该直径比自身主动脉瓣瓣环 略大,术 中应 用的扩张鞘为?和?,可经顺行法置人。经皮瓣膜和外科瓣膜一样,由牛心包制 成,但经皮瓣膜需要体外先折叠,进人体内后再释放,外科瓣膜的使用寿命为?年,经 皮瓣膜寿命是否相当尚未证明。?生物瓣由猪心包制成的三叶瓣装 在 自膨胀镍钦合金支架 内,?的经皮瓣膜可用在 升主动脉直径宽达?的患者,这种经皮瓣膜只能经逆行法沿动脉途 径置人,即逆行通过左心?一?作者单位?!?北京大学人民医院心内科常规置人途径有逆行 法?图?,临床应用较多以及顺行法?图?,临床应用较少。?顺行法所谓顺行法是 指导管输送瓣膜的进人方 向与跨主动脉瓣的血流方向一致时为顺行法,其人路静脉为右侧股静脉,穿刺后经输送导管将球囊支架送到右心房,再经房间隔穿刺进人左心房,再跨过二尖瓣,左心室流 出道至 主动脉后再 释放瓣膜。顺行法 的输送导管容 易跨过狭窄的主动脉瓣,心脏搏动对支 架瓣膜的影响小、定位准确,可避免动 脉并发症的发生,但术中需穿跨房间 隔,技术复杂,对术者导管的技能水平要求较高,还可造成二尖瓣损伤等,目前应用已经减少,趋向淘汰。?逆行法人路为股动脉,经股动脉穿刺后输送导管 到达腹主动脉、降主动脉、主动脉弓及主动脉根部,再跨过狭窄的主动脉瓣进人左心室。逆行法目前在临床应用 广泛,该法早期因 导管过粗,周围血管的穿孔和夹层的发生率较高,改进后的导管内径明显缩小,使血管损伤的发生率大大降低。同时导管的头端设计了可抽吸技术,使装置更容易定位。逆行法操作相对简便,适用于主动脉瓣有反流者。其具有的 自膨胀机械力更适合扩张主动脉瓣环,允许放置更长的支 架而不易移位,其技术缺陷在于难以通过严重狭窄的主动脉瓣,使置换术失败。?经心尖途径法应当了解,由于血管 条件的限制,约?的高危外科患者不适合经股动脉途径行置换术,同时,相当比例的患者因血管高度钙化或粥样硬化使输送导管无法 通过而不能实 施经皮主动脉瓣膜置换术。为此,一种非常规途径的方法?经心尖途径法问世。这种方法通过微创 技术的小切口穿刺心尖部,便于经皮瓣膜输送导管系统的通 过,术中不需要人工心肺机的支持,只是瓣膜定位时,需要快速的心室起搏,这种方法需要外科医生与介人医生协作完成。不论应用哪种方法,释放经皮瓣膜时,需 十分小心地注意冠状动脉 的位置,经皮瓣膜不能遮挡冠状动脉开口,进而影响血运。除此,术前的左心室造影 十分重 要,需确定退行性钙化的 自体主动脉瓣环为标记,有利于将支架球囊送至该?,?,?,?部位,再经球囊扩张使经皮瓣膜固定支架 打开而固定,此后需抽瘪球 囊,释放支架瓣膜。应用顺行法时,要避免牵拉二尖瓣前叶而导致重度 的二尖瓣反流。?置换术适应 证从技术角度考虑,随着球囊支架系统 的改进,绝大多 数的主动脉瓣狭窄的患者均适合这种方法的治疗,但受到技术的限制,当前经皮主动 脉瓣置换术仍需严格掌握适应证。经皮主动脉瓣置换术的适应证包括?严重的退行性钙 化性主动脉瓣狭窄,经超声心 动图测量主动脉瓣口的 面积?。、,跨瓣压差?或射?流速?而,主动脉瓣环直径为?一?之间?减 少术后 主动 脉瓣反流的发生?、患者心功能?级?,手 术风险评估结果 预测患者外科手术死亡率?巧?,最小?计分?分?新的?计分 为?分?。此外,还要 注意瓣膜、左心室流 出道、瓣环和 主动脉 窦口的解 剖状态,以及术中需 要经过的外周动脉有无明显 的病变或畸形所经的外周动脉应具有足够的直径,凡途经动脉的直径较小,扭 曲或有严重钙化者都不适合经股静脉途径行置换术?常见并发症置换术总的并发症发生率为?,?年 内的死亡率为?。?脑卒 中?早 期报道 发生 脑卒 中的发生率?,随 着置换 术 技 术的 成熟,栓 塞保护装 置的应用,?!?注册研究中,脑卒中的发生率已降 至?心梗发生率?约?植人起搏器?术 后约?的患者需植人永久心脏 起搏器?主动 脉瓣反流?度以 卜为?,严重反流?瓣膜移位?发生率约?,瓣膜位置不 良?冠脉阻塞?约?血管操作并发症?血管入路并发症?,主动脉夹层发生率?。?瓣膜相关的并发症常见的是瓣周漏及主动脉瓣反流,而经过适 当选择经皮瓣膜的直径后?比瓣环 直径?一?,可使术后瓣周漏的发生率 明显降低?评价与展 望?置换术成功 率?手术成功率高欧洲?个 中心注册登记的?例患者中,?例完成经皮主动脉瓣置换术,其中?以卜属于高危患者,经股动脉逆行法和经心尖途径的即刻手术成功率分别 为?和?,总成功率为?。器械成功率为?。?术后?死亡率?年,?公布的术后?内死亡率为?,?在?杂志发表的报道指出,术者经验的积累可使术后?内的死亡率由?下降至?,而另一组置人?,?系统的临床结果,?死亡率 为巧?。毫无疑义,经皮主动脉瓣置换术是一项有广泛应用适应证与前景的新技术,近?万例临床患者的应用结果 证实,该置换术的手术成功率高,相关合并症正在逐渐降低,随着术者技术的娴熟,随着置换装 置与技术的改进,经 皮主动脉瓣膜置换术的成功率还会提高,合并症有望进一步降低。但口前因使用寿命尚未肯定,因此,该技术暂不适合用于年轻且病情较轻的主动脉瓣狭窄的患者,尚不能 随意扩大治疗的指征。除此,术后还需对患者进 行密切 的长期 随访,减少合并症的发生而对患者造成损害,并有利于这项技术临床应用 经验的积累。总之,经皮主动脉瓣置换术这 项新技术临床应用已经?年,当今这项 技术仍在快速 发展 中,这将使治疗的适应证不断扩大,成功率不断提高,使更多的退行 性主动 脉瓣狭窄的患者,从这项新技术 治疗 中获益。?收稿日期?一?一?本文编辑?周白瑜?读者作者?编者关于论文文题的写作要求论文文题应简明、确切、醒目、概括全文。作者拟题时,应注 意外延和内涵要恰当、简短、精 练,紧扣论文 内容?既不可过于抽象笼统,也不可过于具体、繁琐?文题中不 宜冠以“我国首次”“罕见”等词?除非有国家权威单位 证明?文题中尽量不用标 点符号?尽量不 用英文 缩略语?普遍熟知和全称较长者例外?中文名同以写全称为宜?尽一可能不用副题或少用副题。