小儿气管食管瘘手术治疗分析.pdf

临床小儿外科杂志 年 月第 卷第 期 ，：作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院外 科（北 京 市，），：，通讯作者：李龙 论著 小儿气管食管瘘手术治疗分析孔赤寰李龙李颀刁美【摘要】目的对小儿气管食管瘘病例的诊断、治疗和愈后进行回顾和总结。方法对本院近年来收治的 例气管食管瘘患儿的手术治疗过程及疗效进行回顾性分析。例均接受手术治疗 次，对气管瘘口进行修补，对食管明显狭窄者切除病变食管，行端端吻合或结肠代食管。结果 例均获治愈，术后无一例死亡，门诊随访时间 个月，仅 例出现食管狭窄需多次扩张，其余均正常。结论小儿气管食管瘘的常见原因为化学腐蚀性和医源性，常伴发呼吸道症状，病情较为严重，积极有效的手术治疗能改善患儿预后，提高存活率。【关键词】气管食管瘘；外科手术；儿童 ，：，：【】：，【】；，；小儿气管食管瘘多伴有呛咳、肺部感染、营养不良等并发症，有的出现呼吸困难，甚至危及生命。年至 年我们收治 例食管气管瘘患儿，均经手术治疗痊愈，现总结报道如下。材料与方法一、临床资料 例中，男 例，女 例，年龄 个月至 岁。例为化学烧伤后，例为食管扩张术后（曾经多次食管扩张术治疗），例为手术后，例病因不明。例瘘口位于颈段食管，例位于胸段食管。气管食管瘘位于主气管。瘘口直径 （约占食管壁的 ）。患儿临床资料详见表 。二、方法手术前通过上消化道造影、胃镜、纤维支气管镜、增强 等检查明确瘘口的存在，然后根据瘘口的位置、大小，及与周围组织的关系采用不同术式。例患儿共实施 次手术，其中 例因伤口感染、裂开予再次修补手术，术后放置引流管。根据瘘口大小选择不同手术方法。颈部入路：离断左侧胸锁乳突肌，逐层分离粘连后切开瘘管，注意周边血管和神经，在保证血运好、无张力或低张力的情况下，分别缝合气管侧瘘口和食管侧瘘口，同时留置 号胃管。胸部入路：以右侧腋下第四肋间为主，注意结扎切断奇静脉，保护迷走神经，对食管有短段瘢痕狭窄者，行食管切除、端端吻合术，并留置 号胃管。联合入路：对于食管长段腐蚀严重，并伴有瘘的患儿，采用颈、胸、腹联合入路修补瘘口并行结肠代食管手术。食管端端吻合 例，结肠代食管 例，其余行食管侧壁修补。术后予静脉营养支持治疗，后使用碘海醇消化道造影，了 临床小儿外科杂志 年 月第 卷第 期 ，表 患儿临床资料 病例号性别年龄病史术前检查术中所见女岁 个月纵隔肿物术后呛咳 个月胃镜：见气泡 ：经颈左手术，气管瘘 ，位于主气管，食管缺损 ，占食管壁的 男岁 个月化学烧伤后拒食、呛咳 个月胃镜：见气管缺损 ：经颈左手术，气管瘘 ，位于主气管，食管 ，占食管壁的 男岁 个月化学烧伤后呛咳，胃造瘘术后纤维支气管镜：见主气管中段有瘘口；上消化道造影：食管不显影经右胸、颈部、腹部手术，瘘 ，行气管瘘修补，结肠代食管手术男岁 个月服药 后 呛 咳 个月上消化道造影：经颈左手术，气管瘘 ，位于主气管男 岁呛咳 年 ：，食管气管相通经右胸手术，瘘口 ，位于右支气管、食管女岁食管扩张后呛咳 个月上消化道造影：、经右胸手术，瘘口 ，切除食管瘢痕环，端端吻合女个月食道闭锁术后呛咳 个月 ：纤维支气管镜：主气管中段瘘口经颈左手术，气管瘘 ，主气管缺损男 个月食管异物 上消化道造影、：，经颈左手术，气管瘘 ，位于主气管，食管 ，占食管壁的 男个月 喘憋 ，咳嗽 纤维支气管镜：主气管中段有瘘口经颈左手术，气管瘘 ，主气管缺损 女岁 个月食道闭锁术后反复扩张第 次后，呛咳加重个月纤维支气管镜、胃镜：气泡、多间隔、经右胸手术，瘘口 ，位于右气管，修补气管瘘，切除食管瘢痕环，端端吻合解食管恢复情况后，尝试经胃管或胃造瘘口进食。典型病例照片见图 。?图 上消化道造影显示瘘口位置；图 胃镜看见瘘口和插管；图 探条扩张形成新瘘口；图 显示瘘口位置 ；结果本组 例均治愈，无一例死亡，术后出现食管狭窄 例，吻合口瘘 例，食管瘘 例，例食管气管瘘复发，经充分引流、换药，以及食管扩张等保守治疗后，例食管瘘痊愈，例食管气管瘘再次修补后痊愈，但食管狭窄明显。患儿最终均痊愈出院。例由于食管狭窄，术后 个月开始球囊扩张，经多次扩张治疗后明显好转；例术后造影显示吻合口通畅，造影剂迅速通过并进入胃内，无滞留。全部患儿随访 个月，呼吸道症状消失，食欲增加，体重增长。讨论新生儿气管食管瘘常伴有食管闭锁，在新生儿期就有表现，很容易被小儿外科医生所发现，从而得到及时的治疗。然而，年龄较大患儿的食管气管瘘多继发于化学烧伤、医源性治疗、肿瘤术后等，发病临床小儿外科杂志 年 月第 卷第 期 ，时常被诱发因素所掩盖而被忽视。本组病例中包括：误服强酸经治疗 个月后出现进食后呛咳，发现有瘘；食管闭锁术后间断扩张 年，后发现有瘘；纵膈肿瘤术后 个月化疗期间发现有瘘等。我们认为：对于经常有呛咳、伴有呼吸道症状的患儿，尤其食管曾经或有可能受过损伤的患儿，应首先考虑是否存在食管气管瘘。对于疑似食管气管瘘的患儿最简单有效的检查是上消化道造影，可以用口感好、又能被全部吸收的碘海醇液进行少量多次上消化道造影。目的是在不影响呼吸的情况下充分显示瘘口位置（图 ）。其次，对于食管损伤严重，局部组织水肿，肉芽组织增生不易直接看到瘘口 ；或瘘口宽大（图 ），造影剂容易导致呼吸道梗阻的患儿，可以在麻醉或催眠状态下使用胃镜、支气管镜、等检查设备来验证 、。我们体会，胃镜和支气管镜不仅可以明确食管和气管病变的程度（图 、），而且可以在手术时利用胃镜彩色高频光源指引瘘口位置，从而提高手术的准确性和微创性 、。气管食管瘘的最佳治疗方案为手术治疗 、。我们采取经颈左胸锁乳突肌入路修补 及 以上的瘘口；经右胸腋下入路修补胸段瘘口；对食管烧伤后瘢痕狭窄、粘连广泛的患儿，经颈、胸、腹联合入路修补瘘口并行结肠代食管手术。国内主要手术方法有以下几种：单纯结扎瘘管；缝扎瘘管两端；切断瘘管，并在气管和食管之间置入胸膜片或肌瓣 。由于食管气管瘘患儿多伴有不同程度营养不良和肺部感染，术式越简单，手术时间越短，术后患儿安全度过围手术期的机会就越大。因此，我们在尽可能保留气管直径的条件下，将粘连食管分离后进行气管修补；在留置胃管的条件下修补食管；对于食管瘢痕明显的患儿（图 ），进行食管远近端的游离，保证低张力或无张力条件下切除瘢痕段行端端吻合术。单纯修补和端端吻合的患儿术后都存在食管狭窄问题，但后者可能由于切除了瘢痕段，扩张后恢复比前者快。我们建议在术后 周及术后个月进行消化道造影，明确有无狭窄，必要时在胃镜直视下进行球囊扩张 。使用球囊扩张的目的是避免类似图 不能胃镜直视下进行的探条扩张导致医源性新瘘口的形成。国际上球囊扩张已逐渐代替探条扩张术成为主要的治疗手段 。对于食管严重狭窄，甚至长段不通的患儿，应该考虑食管代替器官，而食管替代器官首选结肠 。本组有 例实施结肠代食管，术后饮食得到改善，但同时也存在胸腔内结肠扩张和胃食管反流。气管食管瘘患儿术前常伴有呼吸道症状或肺部感染，术中予分离瘘口、消化道重建、气管瘘口修补，都使患儿伤口感染的可能性以及肺部感染的概率增加，年龄越小的患儿自身免疫力越低，感染的可能性越大。因此，术前、术后抗菌素的选择和使用、手术中的消毒、手术结束前生理盐水对伤口和胸腔的冲洗与引流、新建食管与食管，食管与肠管之间的松紧度、以及术后雾化吸入促进排痰等，都关系到手术的成败。总之，小儿气管食管瘘瘘口大小不一，瘘口小者发病缓慢，病史长，大者发病急或需要急诊气管插管 。解决患儿的饮食和呼吸道症状是手术的根本目的。早发现，早治疗，以及有效的术后康复护理等能显著改善患儿预后，降低病死率。参 考 文 献 李栋，张志泰，区颂雷，等 腐蚀性食管损伤合并食管气管瘘的手术治疗 中华胸心血管外科杂志，（）：殷勇，蒋丽蓉，严志龙 支气管镜在儿童气管食管瘘全程手术管理中的应用研究 临床儿科杂志，（）：陈文弦，阮炎艳，崔鹏程，等 颈段气管食管瘘合并喉气管狭窄的诊治经验 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，（）：孔赤寰，李龙，刁美，等 胸腔镜腹腔镜与电子胃镜联合治疗儿童食管狭窄的初探 中华小儿外科杂志，（）：沈淳，郑珊，肖现民 食管闭锁术后食管再手术的临床探讨 中华小儿外科杂志，（）：张世锋 例气管食管瘘的外科治疗 中国医药指南，（）：王英禹，张瑞，周勇安，等 成人先天性食管气管瘘的诊治 山东医药，（）：孔赤寰，马继东，李龙 球囊扩张治疗先天性食管闭锁术后食管狭窄的时机选择 临床小儿外科杂志，（）：钟微，王哲，余家康，等 先天性食管闭锁 食管气管瘘合并食管狭窄的治疗分析 临床小儿外科杂志，（）：，：，（）：