主动脉夹层.doc

一、基本概述
主动脉夹层动脉瘤是最常见与最危险的主动脉急性疾病。
在美国的年发病率为0.5~2.95例/10万人，美国每年至少新发现主动脉夹层3000例。按人口推算则我国年发病率数应在1万例以上。
主动脉夹层瘤的自然经过十分险恶，若未能及时诊断和治疗，24h内有25%患者死亡，1周内有50%，2周内有75%患者死亡，3个月者死亡患者可达90%以上。
死亡原因多为夹层破入心包致心包压塞或破入胸膜腔、气管、支气管或食管致大出血、急性发病时的休克、重要脏器缺血等。
在欧美75%~90%主动脉夹层患者有高血压病史；发病年龄在50~70岁者占80%；男女比例为2:1~5:1,。在我国主动脉夹层有高血压病史者逐年增加；发病年龄在30~60岁者占86%，较国外低10~20岁；男女比例为7:1.
二、分型
（将分型做成表格）
1、Debakey分型：
I型：内膜破口位于升主动脉或、弓部而剥离的血肿扩展至主动脉弓和胸降主动脉，甚至可达髂动脉，也包括破口位于左弓面内膜逆行剥离达升主动脉者
II型：内膜破口同I型，而剥离血肿只限于升主动脉和弓部者；
III型：内膜破口位于主动脉峡部，内膜剥离在左锁骨下动脉远端者，
III型又可以分为III a型即内膜剥离只限于胸主动脉而止于膈以上者，III b型则为内膜剥离超过膈肌而达腹主动脉或者以下者
2、Stanford分型
A型包括Debakey的I、II型，也包括III型中剥离血肿逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者；B型限于内膜剥离向胸降主动脉以下扩展者
3、主动脉夹层瘤的临床分期
急性期：从发病到第14天
亚急性期：从发病第15~28天
慢性期：发病超过28天
三、临床表现：
1、急性期：
（1）、突发剧烈的胸背部疼痛
（2）、休克，血压与休克表现不呈平行关系
（3）、夹层剥离累积主动脉主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织，可以引起各个相应器官损害的临床表现
2、慢性期：
（1）、通常没有症状或仅有比较少的症状，比较大的夹层动脉瘤组织对骨性胸壁的侵蚀可以引起严重的骨骼疼痛
（2）、极少因为病变部位的肋间动脉血栓形成而造成偏瘫或麻痹
（3）、极端“假腔”附壁血栓脱落可以导致脑卒中，远端“假腔”附壁血栓脱落可以导致下肢缺血甚至坏死
四、辅助检查
1、胸部X线检查
（1）、纵膈阴影增宽，心影增大
（2）、主动脉增宽与外形改变
（3）、主动脉结消失伴气管移位
（4）、主动脉弓出现局部隆起
（5）、升主动脉与降主动脉大小差异很大
（6）、主动脉增宽后在增宽的影像内出现内膜片的钙化影
（7）、胸腔积液
2、超声心动图检查
（1）、认出内膜瓣如同主动脉腔内一个摆动的结构可用二维和M型超声心动图观察到，但M型超声心动图能做较好的分析
（2）、主动脉根部扩展（>42mm）
（3）、主动脉根部的前壁（16~21mm）
（4）、主动脉根部的壁层保持平行的运动
（5）、保留着主动脉瓣叶运动
（6）、伴发的并发症：
a) 主动脉反流：舒张期二尖瓣前叶、中膈或乳头肌摆动；左心室扩大和（或）左心室壁运动与体积过负荷一致
b) 心包积液和（或）压塞
c) 左胸腔积液
（7）、不同部位的血流速度
（8）、对于B型夹层经胸超声不易探及
3、CT检查
（1）、是否存在真假腔，可显示内膜破口
（2）、内膜片是否钙化，是否移位
（3）、显示假腔内血栓和动脉壁小片钙化
（4）、螺旋增强CT能提供轴线断面影像及三维重建，使诊断更精确更直观全面。检查时间短，方便急诊患者检查

4、MRI检查
（1）、显示主动脉夹层的真假腔及其间的内膜片
（2）、判断夹层的部位和扩展范围以及头臂干情况
（3）、血栓情况
（4）、有事可显示内膜破口
（5）、检查需时较长，影像不如螺旋CT清晰是其不足。但对多数患者可满足诊治需要
5、DSA主动脉造影检查
（1）、可显示真假腔
（2）、可显示内膜破口位置或是否有第2个破口
（3）、可显示冠状动脉、头臂干、腹腔动脉和肾动脉是否受受累
6、冠状动脉造影
10%~30%的胸部夹层动脉瘤病例累积到一或两支主要的冠状动脉，甚至存在一定程度的冠心病。但急性期不建议在手术前做冠状动脉造影。慢性期准备择期手术的患者，尤其是50岁以上的中老年患者则需要进行冠状动脉造影，以明确是否合并冠状动脉病变，便于手术决策。
五、治疗
1、处理原则：急性主动脉夹层动脉瘤一经诊断应立即采取如下措施
（1）、一般医院中的治疗
1) 病人有高血压及疼痛：
a) 置患者于重点监护室
b) 动脉插管监测动脉压
c) 静脉注射普萘洛尔，在1~5min间增加0.5mg直至观察到脉率降低
d) 开始硝普钠滴注（50mg硝普钠溶于250ml5%葡萄糖液内）。开始滴注速度为5微克/min，调节滴速使收缩压降至100~120mmHg;
e) 大多在1~2h内，病情稳定病疼痛消失，维持药物治疗。行超声、CT或MRI检查确诊后，立即将病人转至附近具有血管造影剂心血管专家的医疗中心
2) 病人有高血压但无疼痛：这类病人采用上述步骤1）中a~g，维持收缩压在100~120mmHg之间，并将病人转院
3) 病人无高血压但有疼痛：采用1）中a~g，稳定病人在无疼痛水平，随机将病人转院
4) 在极少数病例中医师见到病人时几乎能肯定为急性主动脉夹层瘤的诊断，但那时病人没有高血压或
安置病人与重点监护病房；动脉插管；精密给普萘洛尔直至脉率减慢；给利舍平（利血平）0.5mg肌肉注射；插Foley尿管；胸片及记录心电图作为基础监护，转至医疗中心。

2、医疗中心的治疗：医疗中心的定义是一天24h均可提供良好的血管造影及心血管外科专门知识及技术。
在心血管重点监护室：
A. 监测动脉血压、心电图
B. 插Foley尿管，监测每小时尿量
C. 经动脉给普萘洛尔，增加0.5mg直至观察到脉率下降，表示对心肌有肯定的β阻滞效果。
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