颈动脉支架置入术后并发症的护理.doc

颈动脉支架置入术后常见并发症及护理体会
天津市天和医院 脑系科 马兰 聂本津 张志明
(天津市和平区睦南道122号,300050)
脑卒中具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。目前在我国占人口死亡的第一位。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一。据统计，1/3的缺血性脑卒中是由于颈动脉狭窄所致的低灌注或斑块脱落有关。
颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起，粥样硬化斑块钙化致动脉狭窄而导致的脑低灌注或斑块脱落后栓塞脑血管而引起临床症状，随着神经介入技术的发展，颈动脉支架置入术（CAS）已成为脑卒中一级、二级预防和治疗重要手段之一，它具有创伤小、患者痛苦小、见效快、并发症少的特点[1]，通过解除颈内动脉血管狭窄，达到改善脑血管供血的目的，但随着术后各种并发症的报道越来越多，使我们对CAS患者的围手术期的治疗、护理更加重视。现对我科2009年5月至20101年12月的45例CAS患者围手术期的护理体会报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2009年5月至2010年12月在我科行CAS患者共45例，其中男22例，女23例；年龄50～83岁。其中脑梗死28例，短暂性脑缺血发作17例。原发性高血压30例，合并糖尿病7例，合并冠心病9例。术前经数字减影血管造影证实颈动脉均有不同程度的中-重度狭窄。
1.2 方法
1.2.1 筛选标准: 无症状血管管径狭窄程度大于80％，有症状血管狭窄程度大于50％；血管狭窄程度小于50％，但有溃疡性斑块形成，内膜撕裂、夹层形成；无明显的心、肺功能障碍；脑神经功能损害病史，经内科保守治疗无效者[2]。
1.2.2血管狭窄的判定标准
测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)的标准[3],即狭窄率:狭窄段最小直径/狭窄远端血管直径×100%，轻度狭窄30％-49％，中度狭窄50％-69％，重度狭窄70％-99％，闭塞100％。
1.2.3 术前准备
颈部超声、TCD、心电图、胸片及常规化验检查；凝血功能、肝炎标志物，梅毒、艾滋病抗体测定和肝肾功能等检验；双侧腹股沟区备皮、碘过敏实验；术前3d口服拜阿司匹林肠溶片lOOmg，波立维75mg/d，术前6h禁食水，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg,鲁米那针0.1g。
1.2.4 治疗方法
局麻下采用Seldinger技术,置8F(Cordis公司，美国)动脉鞘,全身肝素化。先行主动脉弓及全脑血管造影确定病变血管部位、狭窄程度、狭窄段长度、侧支代偿状况。在超滑导丝导引下将8F导引导管置于颈总动脉血管病变部位近端,在路径图引导下将保护装置置于颈内动脉岩骨段,再选择合适的球囊行狭窄段预扩张,造影显示狭窄改善后，将支架(均为Precise支架，Cordis公司，美国) 置入病变血管处,定位准确后释放,再次造影证实支架释放满意,残余狭窄率低于30％。手术顺利。固定动脉鞘,术后6h拔出动脉鞘,严格控制血压。术中、术后全程心电监护，手术前后及术中血压均控制在120-140/70-90mmHg。
2 结果
手术均顺利完成，临床症状改善明显。其中，术后出现穿刺部位血肿2例，低血压及心率减慢15例，脑栓塞1例，高灌注综合征1例，颈动脉夹层1例。所有并发症给予恰当的护理和治疗后症状缓解或消失。
3 护 理
3.1 股动脉穿刺处血肿的护理 按压方法不得当且术中、术后常规使用抗凝药，对于凝血功能差的患者极易引起出血[4]。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症之一。术后严密观察穿刺处有无渗血、肿胀。拔鞘时穿刺部位按压>15分钟，严格加压包扎、卧床24h，监测双足背动脉搏动及双下肢皮温、色泽，咳嗽时用手加压伤口处。本组2例术后穿刺处血肿，经再次按压、加压包扎后未形成假性动脉瘤。
3.2 低血压、心率减慢的护理 术中球囊扩张和支架释放刺激了颈动脉压力感受器导致血压下降、心率减慢，严重时可造成颅内低灌注[5]因此，患者在术中、术后应进行心电监护，密切监测心率和血压变化。本组15例患者。在球囊扩张或支架释放前，常规使用阿托品。出现血压下降、心率减慢，通过给予多巴胺、阿托品治疗后，血压、心率很快恢复稳定。
3.3 高灌注综合征的护理 高灌注综合征是支架置入术后常见且严重病症之一，首先表现为头痛、可出现癫痫，严重者可出现支架同侧脑出血[6]。术后高灌注可能与高度狭窄且侧支血管代偿不足、术前及术后高血压、抗凝及抗血小板治疗等有关[7]。护理中应严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，血压控制在120-140/70-90mmHg。当患者出现头痛、血压升高，意识变化、瞳孔异常时，应考虑到术后高灌注综合征的可能，必要时复查头CT,必要时给予脱水治疗。
3.4 术中、术后脑栓塞的护理 CAS术中产生较多的栓子，大多数卒
中是栓子阻塞大脑中动脉所致,且栓子的危险性与斑块的性质及狭窄的严重程度有关[8]。护理中应严密观察患者神志、肢体运动及言语变化,术中、术后应注意查体，并与术前比较。
3.5　其他并发症及护理 CAS的其他并发症包括血管破裂、血管夹层、支架内急性血栓形成、急性血压波动引起的心肌梗死、腹膜后血肿和股动脉夹层等。护理中要严格执行术前准备，特别是严格服用抗血小板药物，及其他术中抢救药物的准备，术后抗凝等治疗，严密观察生命体征及神经科症状和体征变化。
3.6 出院健康宣教 出院后1个月内不要做重体力活动．以后适当避免剧烈活动。避免过度紧张、兴奋以及情绪剧烈波动等。养成良好的生活习惯．戒烟酒。向病人说明抗血小板药物的重要性，按时服药，并嘱咐病人自己观察有无出血倾向。每月检测出凝血时间[9]。
4 讨论
CAS是近年来发展起来的新项目，以其创伤小、改善脑供血疗效快、住院时间短等优点正逐步被患者所接受[10]。但同时也存在着严重的并发症，因此做好各项护理工作，包括系统护理，心理护理及健康宣教，加强介入围手术期的护理，对可能出现的并发症及时发现、正确处理，是患者顺利康复的关键，术前应全面了解患者情况，做好各项手术的护理准备工作，减少并发症的发生，保证治疗取得良好效果，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 李明华．神经介入影像学[M]．上海：上海科学技术出版社，2000：60．
[2] 凌锋,缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M].江苏:江苏科学技术出版社,2003.92-115.
[3] Bates ER, Babb JD, Casey DE J r, et al. for American College of Cardiology Foundation Task Force; American Society of Interventional & Therapeutic Neuroradiology; Society for CardiovascularAngiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Interventional Radiology. ACCF /SCA I/SVMB /SIR /ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting [ J ]. VascMed, 2007, 12 (1) : 35283.
[4] 李宝民，李生，王茂强，等.经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄[J].中华老年心脑血管病杂志,2003,5(3):385．
[5] 李慎茂，董宗俊，武剑，等．血管内支架在治疗颈内动脉高狭窄疾病中的应用[J].中华放射学杂志，2000,34(12):817．
[6] 刘建民．支架成形术治疗脑供血动脉狭窄的现状和展望[J].介入放射学杂志，2004,13(3):193．
[7] 聂本津，缪中荣，焦力群，等．颈动脉支架置入术后高灌注综合征与侧支循环的临床分析[J].2009,6(5):263-266．
[8] 王桂红,姜卫剑,王拥军.高灌注综合征[J].中风与神经疾病杂志,2004,21(1):78279.
[9] 徐阳，齐玉春．肠系膜上动脉狭窄病人行介入治疗的护理[J]．中华护理杂志，2007,(10):09-910．
[10] 李宝民，李生．神经介入放射学[M].北京:人民军医出版社，2004:159．