动静脉瘘.doc

下肢深静脉血栓形成后综合征并动静脉瘘2例临床分析
                     作者：杨牟 刘国龙 张居文 车海杰

【关键词】  深静脉血栓综合征；动静脉瘘；覆膜支架
动静脉瘘为动静脉之间的异常交通，也称为动静脉短途，分为先天性及后天性，因动脉血直接流入静脉，可造成局部血管及组织器官的改变，严重者可引起全身血液循环的改变。我科2007年收治2例左下肢肿胀病人，检查后发现动静脉瘘，都有深静脉血栓病史，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料

　　例1，女，52岁，因左下肢肿胀7月余入院。10月前因腰椎间盘突出卧床期间发现左下肢肿胀，在当地医院诊断为左下肢深静脉血栓形成，行溶栓治疗，治疗后肿胀缓解。7个月前左下肢出现肿胀，未作特殊处理，入我科治疗。查体：双下肢皮色正常，无明显浅表血管迂曲扩张，左下肢肿胀，非凹陷性，左小腿周径较右侧粗约2 cm。左大腿较右侧粗约3 cm，皮温略高。腓肠肌无压痛。股动脉及足背动脉搏动良好，左侧腹股沟区未闻及血管杂音。左下肢深静脉彩超示：左下肢深静脉陈旧性血栓，左侧股动静脉瘘。左下肢动脉造影可见股静脉及部分属支显影（图1A、1B）。

　　例2,女，71岁，反复发作左下肢肿胀2年余，加重半年入院。2年前病人出现左下肢肿胀及疼痛不适，于当地医院诊断为左下肢深静脉血栓形成,行下腔静脉滤器置放及抗凝、溶栓治疗,恢复良好，久立或久行后肿胀略加重，抬高患肢可缓解。1年前病人感左下肢肿胀有所加重，复查静脉彩超示左髂动静脉瘘，未作治疗。近半年来左下肢肿胀进一步加重，抬高患肢后肿胀也无明显消退，并感胀痛不适，影响活动，左小腿皮肤颜色变黑。当地医院彩超及动脉造影检查确诊为左髂动静脉瘘，为进一步治疗来我科就诊。查体：左下肢及左足明显肿胀，非凹陷性，浅表血管扩张，皮温高于对侧；左股部较对侧粗约10 cm，小腿较对侧粗约7 cm，左股三角及腓肠肌无明显压痛;左足背及胫后动脉可触及搏动，末梢血运良好;左侧腹股沟上方可闻及粗糙连续血管杂音，未扪及震颤;右下肢皮温、皮色正常，活动自如。左下肢动脉造影示：左髂动静脉瘘，髂内动脉起始处与髂静脉存在交通（图2A），髂外动脉与髂静脉存在交通（图2B），髂静脉上端不通畅，造影剂滞留在扩张的髂静脉内（图2C）。
　　1.2  治疗方法

　　例1病人手术结扎动静脉瘘，游离股动静脉外膜及周围结缔组织，在股动脉分叉上方发现股动脉与股静脉之间的交通（图1C），继续分离，另可见几处细小的交通血管，分离后丝线结扎各交通血管。左侧股动脉内造影见股静脉仍显影，但较术前明显减轻（图1D）。考虑到股动静脉周围已经仔细游离结扎，主要的动静脉瘘已经结扎，继续分离可能损伤已经建立的侧支循环，影响静脉回流而结束手术。术后给予抗凝治疗。

　　例2病人属于复杂性动静脉瘘，即不止存在1个瘘口，主要的瘘口位于髂外动脉。用覆膜支架封闭瘘口。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，通过导引导丝将导管输送到左侧髂总动脉内，造影确认髂外动脉瘘口为主要瘘口，定好位后将6 mm×80 mm覆膜支架输送到瘘口位置释放，造影显示瘘口已封闭（图2D），并且观察到股静脉内造影剂明显减少。另一个瘘口位于髂内动脉起始处，瘘口不大，若要行支架封堵，费用较高，而且位置不适于放支架。将情况告知家属，要求再观察，手术结束。术后患肢弹力绷带包扎以促进回流，给予抗凝治疗。
　　1.3  治疗结果

　　例1病人股动静脉瘘结扎后造影示股静脉显影已经明显变淡，术后第5天左大腿较右侧粗约0.8 cm，左小腿较右侧粗0.5 cm，第7天左下肢肿胀较第5天无明显变化。例2放置覆膜支架封堵髂外动脉瘘口后造影显示此瘘口完全封堵，术后第5天左股部较右侧粗约5 cm，左小腿较右侧粗约3 cm，腹股沟区无血管杂音；第7天左股部较右侧粗约3 cm，左小腿较右侧粗约2 cm，较术前左股部较对侧粗约10 cm，小腿较对侧粗约7 cm明显减轻。两病人均顺利出院。
　　图1A～1D为例1病人股动脉造影结果  图1A  股静脉属支（箭头）； 图1B  股静脉显影（箭头）；图1C  直视下动静脉瘘的位置（箭头）；图1D  动静脉瘘结扎后造影股静脉显影变淡（箭头）（略）

　　图2A～2D为例2病人股动脉造影结果  图2A  造影剂通过髂内动脉进入髂静脉（箭头）；图2B  造影剂通过髂外动脉进入髂静脉（箭头）；图2C  造影剂滞留在扩张的髂静脉，髂总静脉未显影（箭头）；图2D  覆膜支架释放后造影髂静脉未显影（箭头）  （略） 　　2  讨论

　　动静脉瘘可以分为先天性和后天性,后天性动静脉瘘多由于外伤、医源性损伤等原因引起。本文2例病人均无外伤及手术史，都有深静脉血栓病史，并且存在多处动静脉瘘。罗涛等[1]曾用覆膜支架治疗罕见的深静脉血栓后髂动静脉瘘，认为髂动静脉瘘的形成与深静脉血栓有直接的关系，具体机制不详。我们分析本文2例病人动静脉瘘的形成与深静脉血栓有着一定的关系，可能机制如下：①静脉回流不畅，静脉内压力增高，使潜在的动静脉交通开放；②静脉血栓机化存在炎性反应，侵蚀血管壁，导致动静脉之间存在异常交通；③炎性细胞释放的细胞因子促进血管生成[2]，新生血管使动静脉之间存在交通。

　　根据临床表现及辅助检查，动静脉瘘的诊断并不困难，Doppler彩超、增强CT、MRI及MRA对明确病变的范围有较大帮助。但要治疗动静脉瘘就必须明确瘘口的确切位置，DSA检查能清晰显示动静脉瘘口及侧支血管走行情况：动脉内造影静脉可显影，但是颜色较淡，静脉最早显影的位置一般为瘘口的位置。

　　发现动静脉瘘后应该封闭瘘口，尤其较大的动静脉瘘。可以行手术结扎瘘口，也可以介入栓塞或者覆膜支架封堵瘘口。以往多是通过手术的方式结扎瘘口，但是动静脉瘘局部解剖结构、周围组织复杂，手术创伤大，出血多，而且手术过程中可能找不到明显的动静脉瘘口。近几年介入放射学器械和技术迅速发展，血管腔内治疗创伤小、恢复快，但疗效可以与外科手术相媲美，甚至在治疗某些疾病有取代传统手术的趋势。腔内治疗已经应用到动静脉瘘的治疗中，对于末梢或者较小的动静脉瘘可通过介入栓塞治疗，而对于大的动静脉瘘则可以应用覆膜支架封堵瘘口[4]。我们在总结了例1病人动静脉瘘手术治疗的经验教训后采用覆膜支架治疗例2病人的动静脉瘘，效果显著。因此，在经济情况允许的情况下，建议动静脉瘘病人可以首选介入栓塞或覆膜支架封堵治疗。

　　本文2例动静脉瘘病人无外伤及手术史，有深静脉血栓病史，存在多处动静脉瘘。血栓后动静脉瘘的临床表现更加严重，一方面静脉不通畅动脉血流通过瘘口直接进入静脉，进一步加大了静脉的压力；另一方面动脉血流减少导致远端肢体血供减少，加重肢体缺血及营养障碍，因此应积极治疗。目前深静脉血栓与动静脉瘘的关系尚未明确，血栓后动静脉瘘的发病机制不清楚。治疗动静脉瘘只是封堵了瘘口，而形成动静脉瘘的病理生理基础没有解决，动静脉瘘可能复发，应当长期观察。