浙江省中小学生健康体检表(样张).doc

浙江省中小学生健康体检表

学校名称：　　 　 　

姓 名：　 　

出生年月：　

性 别：　

民 族：

家庭住址：

浙江省卫生厅印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史
肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名)：
既往疾病诊断日期： 年 月 日
二、体检项目
检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
形

体

机

能
身高cm

体重kg

肺活量mL

血压mmHg

脉搏次/分

医生签名

内

科
心

肺

肝

脾

医生签名

眼

科
视力
左

右

沙眼

结膜炎

色觉

医生签名

检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
口

腔

科
龋齿

牙周

医生签名

耳鼻咽喉科
耳

鼻

扁桃体

医生签名

外

科
头部

颈部

胸部

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

医生签名

化

验
血型

血红蛋白g/l

蛔虫卵

医生签名

检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
结核菌素试验
阴性

阳性

医生签名

肝

功

能
GPT

胆红素

医生签名

检

查

结

论
正常

需复检
项目

病名

主检医生签名

注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病
应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可
填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

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