动脉瘤护理查房.doc

动脉瘤护理查房病例汇报：邹桂兰，女，69岁，9病区7床，住院号65194，患者在插管全麻下行开颅后交通动脉瘤夹闭术。术前一日访视患者：携手术通知单去病房访视病人主诉:突发头痛伴恶心呕吐14天，头颅CT显示：“SAH”。14天前患者无明显诱因下出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，无意识不清，无肢体抽搐，无大小便失禁，在高唐县人民医院就诊，头颅CT显示：“SAH”。给于对症治疗，病情好转，为求进一步治疗转入我院，急诊以“SAH”收入院。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食入眠欠佳，大小便无明显异常。查阅病例：手术知情同意书家属医生已经签字，麻醉医生也进行了术前的访视并签字。术中药为头饱硫眯2.0，皮试结果为阴性，以备血。到患者床旁与患者进行交流：患者老年女性，发育正常，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无红疹，无浮肿，皮肤弹性较差，手术野的皮肤无瘢痕，无损伤裂伤，无硬结，无炎症。四肢机力机张力正常。患者当时已经绝对卧床两周，协助患者翻身检查骶尾部，肩胛部，双足底的皮肤，均完好无压红。患者自述既往高血压史7年，服药不规律，血压控制的不是很好。12月2号下午的生命体征评估：T：36度，批76次/分，否认重大外伤史，手术史，输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核或其他传染病史，预防接种史不详。无肢体缺如，无心脏起搏器及人工关节的置入，无义齿。患者听力正常，视力下降，对温湿度的感觉无异常，语言交流正常。仔细评估了患者的血管情况，患者比较瘦，双上肢血管比较明显，手指触摸时弹性差，易滑动。但左右相比较，左上肢比右上肢血管弹性稍好一些。术中患者采取平卧位，头右偏30度，对次我选择左上肢血管进行穿刺。向患者详细讲解静脉穿刺时的注意事项。术前还要进行留置导尿，会在麻醉后进行，没有任何的痛苦，但是手术结束后由于尿管的刺激会有些不舒服。还有全麻病人需要从口中插入一个气管导管。手术结束后无异常情况下，会及时拔除，但会对气管的黏膜有一些损伤。患者清醒后会感觉嗓子不台舒服，但这是手术需要，患者及家属表示理解。手术时间会较长，术中需要绝对制动，患者年龄比较大，皮肤弹性较差，又比较消瘦。术中虽然会采取各种保护措施，但有时还会有皮肤的压红。家属表示理解并在压疮评估表上签字。详细交代患者晚上12点后绝对禁食禁饮，停止一切由口而入的东西，术前半小时病房护士会安排专业人员给于备皮。明天早晨无异常的情况下，8点钟准时接患者去手术室。评估患者的心血管情况：患者自入院以来心率脉搏均在98-66次之间，均在正常范围内，入院当日的体温是365，给于相应处理后，提问下降至365度。入院心电图显示改变，可能是异常心电图。请心内科会诊后表示不会影响手术。评估患者的呼吸情况：肉眼观察患者皮肤呈健康的红润色，但稍微显得苍白。听诊呼吸音为清音，血氧饱和度一直在98%以上，呼吸在17-20次/分，呼吸频率平稳，没有异常的心律和呼吸的改变。评估患者的肾功情况：患者自入院以来，大小便基本正常，尿液的颜色较重，患者自发病以来饮水比较少，虽然补液量不少，但是甘露醇是q8h的使用：尿常规异常检验结果; 结果单位参考范围白细胞 4889.50 /ul 0.00-16.00 红细胞67.50 /ul 0.00-17.00 细菌47055.60/ul 0.00-4000.00 白细胞(高倍视野)879.4/HPF0.0-5.0红细胞(高倍视野)12.1/HPF0.0-3.0 全血异常检验结果：结果单位参考范围凝血酶原时间 9.4秒9.9-12.8凝血酶原活动度154%70-120血浆D-二聚体测定1080.0ng/ml 0.0-232.0谷丙转氨酶67.0IU/L5.040.0TAST:ALT0.360.801.20谷氨酰转肽酶54.0IU/L7.0-50.0白球比例1.401.50-2.50总胆红素2.30umol/L3.00-20.00尿素氮2.8mmol/L89-416肌酐44umol/L53-115肌酸激酶C-反应蛋白16.023.40IU/Lmg/L26.0-174.00.0-3.00将以上的异常结果与手术医生进行沟通，表示对手术的影响不大，可以准时手术。患者是一位没有上过学的农村妇女，其子女文化水平都不高，对“SAH”和动脉瘤这种疾病知之甚少。患者是新农合医疗，家庭条件一般，非常害怕花钱又治不好病。患者自己对我讲：只盼着能做完手术不要留下后遗症。可见患者对手术后的恢复情况期望值很高。我对患者及家属讲解张主任高超的手术技术，以及所做过的许多的成功病例。希望他们放宽心积极配合治疗。患者及家属无任何的宗教信仰，社会支持系统一般。针对以上对患者的详细评估特制定如下的护理诊断：1 焦虑，恐惧：与担心手术的成功与否有关。护理目标：患者能够以平和的心态接受手术。2 知识缺乏：缺乏SAH，动脉瘤的相关知识。护理目标：患者及家属能够了解大致的有关SAH，动脉瘤的知识。3 自我形象紊乱：与手术备皮有关。4 舒适的改变:与患者头痛，恶心，呕吐有关。5 疼痛:与头痛有关。6 睡眠状态紊乱:与患者头痛，心里压力较大有关。7.有血容量不足的危险：与手术、术中动脉瘤可能破裂有关。护理目标：手术期间病人的血容量维持在正常范围内，出入量平衡。护理措施：（1）掌握患者术前血液分析和化验结果基本在正常范围内，无手术禁忌。病人血型为O型，RH阳性，已备血4u。提前与输血科联系，确保备血有效。协助麻醉师备自体血回输仪器和材料，检查抢救车内的药品是否齐。术日晨再次确认手术间内的仪器设备功能的完好情况，发现问题及早协调，备双路吸引管道保证吸引压力。病人入室后穿大号套管针，必要时进行两路静脉穿刺，协助麻师备用物行挠A穿刺以监测A压，穿刺时守护在病人身旁，随时与患者交流沟通以减轻其恐惧。协助麻醉，尽量缩短麻醉前的时间，避免持续的紧张刺激诱发动脉瘤的破裂。（2）洗手护士配合动作娴熟，传递迅速，尽量减少术中的出血。术前通过阅读病历对病情做到心中有数，备齐可能用物，如临时A夹。再次复习手术步骤：常规头皮切口与开颅，翼点入路，去除骨瓣后，备显微镜，医生镜下分开外侧裂，备显微器械、动脉瘤特殊器械，在颈内动脉分叉处剪断蛛网膜索带，打开颈A池和视交叉池，备吸引器吸除流出的脑脊液使脑组织回缩，牵开额叶和颞叶，沿颈内A向后分离，发现A瘤，备小海绵棉片保护视N，A瘤破裂，洗手护士立即备临时阻断夹放于易取的位置，备粗吸引器头，备止血材料，巡回护士立即做好取血的准备，提醒麻师监测生命体征，控制血压，计算出血量，医生将破裂动脉以临时阻断夹阻断后计时，继续分离瘤体结构，约2分钟后瘤颈处以一微弯A夹成功夹闭，撤出临时阻断夹。护士备1:5盐酸罂栗碱盐水浸泡海绵、棉片，备38温生理盐水创腔冲洗，防血管痉挛，彻底止血后清点棉片缝针等，核对无误逐层缝合，关颅。评价：术中病人出血500ml，尿量300ml,液体入量2250ml，出入量平衡，术中血压控制在正常范围内，血气结果均正常。8.有围术期受伤的危险：与手术治疗，全身麻醉有关因手术需途中转运，而且全身麻醉下患者处于无意识的状态，所以确立病人的安全问题谈判尤为重要。护理目标：病人安全度过围术期 护理措施：（1） 患者身份和手术部位的安全核对 接病人时与病房护士逐项核对病人姓名、腕带、部位标识、带检查片、术中带药、禁饮食情况、备血等并双签字，家属是否确认手术部位并签字。入手术室时洗手、巡回护士与麻醉师核对患者身份，麻醉方式、手术名称和部位。麻醉实施前的四方核对：主刀医生、麻醉医生、巡回护士和病人进行核对。术前“叫停”制度，即切皮前再次核对术毕将病人送入恢复室恢复，与恢复护士共同核对病人的信息、皮肤情况、交接病历、影像资料、术中用药情况、引流管刻度、避免引流扭曲打折，并在交接单上双签字。（2） 转运途中的安全巡回护士掌握对接车的正确使用方法，平车应设有床档，约束带，注意病人的保暖和体位的舒适，护士途中应站于患者的头侧，随时询问患者的感受，观察病情变化。病人由平车移至手术台上时两侧均有人保护，告之病人双手抓住床的两端，躺在正中。术后由手术医生、麻醉大夫、巡回护士共同将病人在同一水平线上抬至平车上，麻醉未完全清醒时适当约束肩部和四肢，注意各引流管的安全，切勿粗暴操作。（3） 病人术中的安全管理隐私的保护，随时遮挡病人术前确认各抢救仪器和用物药品齐全，功能完好备用，提前备好电刀、双路吸引器、显微镜。巡回护士的三个关键时间点：插管、拔管、唤醒时必须守护在病人身旁。密切配合麻醉师。术中用药的安全：术前带药为头孢硫脒3.0g，使用前再次核对临时医嘱，查对皮试时间未超过24h，遵医嘱加入NS200ml中，用药后观察有无不良反应，如皮疹，遵医嘱切皮前给予0.5%利多卡因局部麻醉。物品的查对：遵循二人四清点原则，术中掉落的物品放于固定的位置，严禁拿离拿出手术间，注意精细显微器械的尖端是否完好，列入护理记录单的物品，如查对有误，应按相应的应急预案流程处理。评价：病人手术顺利，用物、器械清点完整正确，皮肤无压红，无差错事故发生。9.有感染的危险：与手术、术中低体温，术前已有尿路感染有关。目标：病人围术期无院内感染发生。措施：（1）术前30分钟开启层流，调节温湿度。（2）术中输液、冲洗液加热至37，术前应用抗生素，输液及药物检查合格。（3）病人加盖被保暖，术中监测体温，维持在36以上。（4）与手术相关：参与手术者均应按要求着装，洗手护士开台前检查无菌物品的质量和有效期，选择合适的时机打台。所用仪器设备尽早备齐，打台后尽量减少开关门的次数。开台后严格控制手术间内的人数，专人管理无菌台区域，洗手护士严格执行无菌操作规程，与巡回共同监督各级手术人员的无菌技术，随时保持手术间内的安静与环境清洁，不谈论与手术无关的话题。评价：术后患者切口级愈合，无院内感染的发生。10.有皮肤完整性受损的危险：与术中制动，强迫体位有关。护理目标：术后无皮肤的压伤，烫伤的发生。目标：患者手术期间皮肤完好，无压红、无烫伤。措施：手术台面保持清洁干燥，臀下垫硅胶软垫，膝下垫长条软垫，足跟抬高；使用头架钉确保着力均匀，术毕撤头架时正确操作，避免尖端划伤皮肤。术中每2h轻抬高足跟，轻活动受压肢体。评价：病人术毕皮肤无压红发生。11.有窒息的危险：与麻醉呛咳、气管插管有关。目标：患者麻醉期间无呼吸困难发生。措施：巡回护士在麻醉插管拔管时随时守护在病人身旁，协助吸净呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。调换体位时保持呼吸管道无松动或扭曲，关注监护情况。评价：患者在手术室无呼吸困难发生，插管与唤醒均顺利。术毕3天回访，患者处于昏迷状态，哥拉斯评分8分，右侧肢体活动差，复查CT示左丘脑梗塞发生，双肺炎性病变，一周后细菌培养结果示肺炎克雷伯菌及粘质沙雷菌感染。监护室护士制定如下几项护理诊断：1. 清理呼吸道无效2. 有皮肤完整性受损的危险3. 感染根据医疗诊断与护理诊断给予病人抗炎、纠正低蛋白血症、营养神经、改善循环、补液补钾护肝、脱水降颅压、氧气吸入等对症治疗。患者家属于12月14日要求放弃治疗，自动出院。195关于SAH影响各个器官系统1956年Botterell介绍SAH后病人的分级方法SAH临床分级：Hunt和Hess改良法动脉瘤破裂致SAH后症状体征SAH后预见死亡的原因意识水平下降高血压高龄有其他合并疾病CT示蛛网膜下腔内凝血块较厚基底动脉瘤世界神经外科医生协会分级记分（WFNS）WFNS级别GCS记分1514-1314-1312-76-3运动功能缺陷无无有有或无有或无附 血管痉挛的治疗保持脑灌注压提高血压和心输出量影响心肌收缩力（多巴胺）钙通道阻滞剂（尼莫地平）扩张血管内容积相对的血液稀释纠正低血钠血管成形重组组织纤溶酶激活因子