冠状动脉介入诊治术后并发症的观察及处理.doc

冠状动脉介入诊治术后并发症的原因分析及处理陈风(江苏无锡市第四人民医院心血管内科，江苏 无锡 214062)摘要： 目的 探讨冠心病介入诊治术后并发症的原因及处理对策。方法 1392例患者接受冠状动脉造影（CAG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），观察和分析其术后并发症，以及其防治体会。结果 术后并发症：穿刺部位皮下血肿48例（3.45%），其中并发假性动脉瘤9例（0.65%），同时并发动静脉瘘2例（0.14%）；血管迷走反射26例（1.87%）；腹膜后血肿3例（0.22%）；肾功能损害30例（2.16%）。术后各并发症经及时观察和处理均治愈出院。结论 冠心病介入诊治术后并发症的严密观察和规范化处理,可以控制并发症进一步发展,减少和避免严重并发症的出现。 关键词： 冠状动脉 介入治疗 造影 并发症 近年来，随着冠心病介入诊断和治疗技术的发展，对其术后并发症的观察和处理的要求也更规范和严格。我院自2006年1月至2010年1月间共行冠状动脉造影术（Coronary angiography，CAG）925例、经皮冠状动脉介入治疗 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)467例，现将其术后并发症的观察及防治体会总结如下。1、临床资料1.1 一般资料 1392例患者均为住院病例，其中男性908例，女性484例，年龄为4178岁，平均（62.810.1）岁。其中急性心肌梗死（AMI）84例，不稳定性心绞痛372例，稳定性心绞痛306例，冠心病待排630例。其中合并高血压病972例，合并糖尿病384例，合并高脂血症696例。其中行冠状动脉造影术925例、PCI术467例。 1.2 方法 患者取平卧位，常规消毒及无菌操作，用2%利多卡因局部麻醉后行股动脉穿刺，并植入6F或7F动脉鞘，然后用Judkins法行左右冠状动脉造影。若需行PCI术，则更换指引导管至冠状动脉开口，将指引导丝行至病变血管远端，将球囊、支架通过指引导丝送入病变处并加压扩张。球囊和支架直径与病变远端正常血管比例为1:1或1.1:1进行选择。CAG结束后立即拔除动脉鞘管，压迫止血后加压包扎。PCI术后测激活的凝血时间（ACT）150s时拔出动脉鞘管，并继续服用阿司匹林300mg qd，氯吡格雷75mg qd。术中静脉用肝素600010000 IU，每小时追加2000 IU。部分PCI患者术后低分子肝素4000 IU 皮下注射q12h 5天，阿司匹林300mg qd一月后改为100mg qd长期服用，氯吡格雷75mg qd 1224个月。动脉鞘管拔出后均需卧床24小时。1.3术后并发症 穿刺部位皮下血肿48例（3.45%），其中并发假性动脉瘤9例（0.65%），同时并发动静脉瘘2例（0.14%）；血管迷走反射36例（2.59%）；腹膜后血肿2例（0.14%）；肾功能损害30例（2.16%）。2、术后并发症观察及处理2.1 皮下血肿: 本组共出现皮下血肿48处，其中行PCI患者为42处, 行CAG患者为6处，与PCI术中肝素用量大有关。应于术后及时观察淤血及血肿的范围并做出相应范围的记号。每天进行观察，若血肿增大明显或者皮下淤血在原来部位向外扩大明显，均说明有皮下继续出血的存在。部分患者皮下淤血向臀部方向扩散而原来部位减轻，这是因为重力的关系所致，而不存在继续出血。皮下淤血采用局部理疗、热敷处理后，一般可完全吸收恢复。皮下血肿应于24小时内及时观察并在24小时内将血通过穿刺点挤出皮肤外，以免形成假性动脉瘤或者较大的血块积化。超过24小时后则很难将血肿的血挤出皮肤外，只好待下一步处理。本组病人多于24小时内将血挤出皮肤而完全吸收恢复，且术后被穿刺肢体的制动尤为重要，一般在拔管后6小时内绝对制动，24小时后方可下床。这种规范化的执行，将有利于避免皮下血肿的发生。2.2 假性动脉瘤: 假性动脉瘤是皮下血肿和股动脉之间的穿刺通道仍存在，动脉的血不断向血肿内流动,皮下血肿不断增大,局部往往有剧痛，多在鞘管拔除后13天内形成1。皮下血肿为局部搏动性肿块，局部听诊可闻及明显的收缩期杂音，局部超声检查可明确诊断。本组出现假性动脉瘤9例，其中行PCI患者为8例, 行CAG患者为1例。其中1例因术中出现较大的血肿而只好于术后立即拔管，而体内仍肝素化，虽压迫后加压包扎仍发生假性动脉瘤。另8例患者因加压包扎绷带过早解除，且过早下床（因为床上小便不适而下床）而造成。上述9例患者均及时发现，且局部可听到杂音，行超声检查而及时得以诊断。并马上对局部加压包扎35天后均转为单纯皮下血肿。2.3 腹膜后血肿: 腹膜后血肿是指穿刺点太靠上，超过腹股沟韧带，且穿透了股动脉的前后壁，因无从压迫，而只好让动脉血从动脉的后壁的穿刺点流进腹膜后的腔隙。临床症状常为腰背痛、腹痛、血压下降，故要观察患者手术后有无腰痛、腹痛、血压持续缓慢下降要考虑有该并发症的可能。该并发症一旦发现，立即停用肝素并拔鞘，长时间压迫2。一般及时发现通过及时的输血、扩容而避免出现生命危险，也多不需外科处理。当腹膜后的腔隙中容10001500ml血后可对动脉后壁自行压迫而止血。本组发生腹膜后血肿2例，经及时发现并及时给予输血、扩容等内科保守处理后病情稳定。2.4 血管迷走反射: 该并发症往往在医生拔管时发生，主要表现为心率迅速减慢、血压快速下降。患者面色苍白、胸闷不能耐受。故在拔管时，严密观察心电监护的心率和血压，并拔管前准备好阿托品和多巴胺。一旦发生该并发症，要马上减轻压迫力度，并静注阿托品1mg后多能迅速缓解。本组出现该并发症26例，经静注阿托品后缓解。2.5 股动脉血栓形成: 本组患者中无该并发症发生。观察要点：患者穿刺下肢的足背动脉搏动在术前就要触摸并做好记录，术后要1小时测量1次，并注意下肢的皮肤颜色和温度。必要时要触摸掴动脉搏动，并询问患者有无下肢麻木等症状。要不能测到足背动脉、掴动脉搏动，尤其是下肢皮肤颜色加深、温度低于对侧，均提示发生股动脉血栓形成。一旦发生要局部药物溶栓，甚至外科开刀取栓。2.6 动静脉瘘: 本组共出现该并发症2例，同时伴假性动脉瘤形成。该患者局部被多次行血管穿刺，并先后穿到静脉和动脉。同时该患者因术中出现较大的穿刺部位血肿，而只好于术后立即拔除鞘管，但体内仍肝素化，动静脉之间通过穿刺针损伤的途径形成通道，即动静脉瘘，并行超声和多谱勒检查得以证实。经局部再次加压包扎35天后动静脉瘘消失（超声检查证实）。另外，也可由于患者局部动静脉走向变异，动脉和静脉在上下平行时，尤其是静脉在上动脉在下，穿刺针贯通静脉后达动脉，并置入血管鞘，拔鞘后形成动静脉瘘，这种动静脉瘘往往靠局部压迫和加压包扎不能治愈，需外科手术治疗。动静脉瘘局部听诊可闻及明显的杂音，行超声及多谱勒检查可确诊。术后三天内要每天对穿刺部位进行听诊，听到明显的连续性杂音要考虑到该并发症的可能。2.7 肾功能损害: 本组有30例患者手术后有轻度尿素氮、肌苷增高，均为行PCI患者。其主要原因是造影剂用量大所致，出院前均恢复正常。术中造影剂的用量应400ml。由于现在国内一般均使用非离子型造影剂，渗透压仅为血浆渗透压的23倍，故一般不会引起严重的肾功能损害。术前要化验患者的尿素氮、肌苷，若严重的肾功能损害，原则上则不宜进行手术。术后要记录24小时尿量，补液量应在1500ml以上，并嘱患者多饮水，加速造影剂的排泄。大多数严重并发症是在较轻并发症的基础上发生，如:假性动脉瘤和动静脉瘘大多发生在皮下血肿和淤血的基础上，如果早期发现皮下血肿和淤血并及时处理，可避免假性动脉瘤和动静脉瘘的发生。总之，对冠心病介入诊治术后并发症的严密观察和规范化处理，可以控制并发症进一步发展，减少和避免严重并发症的出现。参考文献：1 杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗的并发症及防治.上海医学J , 2003, 26(4): 165-167.2 陈绍良,牧一彦. 经皮冠状动脉成形术M.第1版. 南京: 东南大学出版社,2002;186-187.