多层螺旋CT检查在腹膜转移瘤诊断中的价值.pdf

j墼墅望麓熙!塑!堡!笪整；!鲞箜!塑塞型型旦!尘竺!；塑!Y!堕竺：!多层螺旋C T 检查在腹膜转移瘤诊断中的价值董国礼，刘兴华，翟昭华，杨林，黄小华，张小明，唐显映，罗开7 6 3腹部影像学【箍要】目的：探谤旋膜转移瘤嬲影像学表现。穷濠：回顾性分榜4 2 镪蔽膜转移瘤始影像学表现，势与手拳病理结基对照。结票：旋貘耱移瘤常琵表瑰为腹拳(3 4 4 2)，多为中到大量黢承(2 2 饲)；网膜改燮，包话两彗乏饼澎增犀(1 3 4 2倒)、网膜结节灶(7 4 2 例)、网膜污垢样密度影(1 3 4 2 例)、网膜囊样改变(4 4 2 例)；腹膜改定(3 1 4 2 例)；肠系膜污垢样改变(1 4 4 2 例)及结节状改变(4 4 2 例)；小肠壁增厚和肠管移位。结论：多层螺旋C T 扫描藏诊断腹膜转移灶的重要影像学方法。【关键谣】旋璇糖瘤；肿瘤转移；傣屡摄影拳，X 线诤霎机；诊龌【牵圈分类号】R 8 1 4。4 2；R 7 3 5 5【文献拣谖鹞】A【文章编号】l O O O 0 3 1 3(2 0 0 9)O?一0 7 8 3 一0 4M u l t i s l i c eS p i r a lC TM a n i f e s t a t i o n so ft h eP e r i t o n e a IM e t a s t a s e sD O N GG u o 一1 i，L 1 UX i n g h u a，Z H A IZ h a o-h u a，e ta 1 D e-p a r t m e n to fR a d i o l o g y，t h eA f f i l i a t t e dH o s p i t a lo fN o r t hS i c h u a nM e d i c a lC o l l e g e，S i c h u a n6 3 7 0 0 0，P R C h i n a A b s t r a c t O 掰e e t i v e：T os t u d yt h em u l t i s l i c es p i r a lC Tf e a t u r e so fp e r i t o n e a lm e t a s t a s e s M e t h o d s：M u l t i s l i c es p i r a lC Tf i n d i n g sw e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e di n4 2p a t i e n t sw i t hp e r i t o n e a lm e t a s t a s e sa n dc o r r e l a t e dw i t ht h es u r g e r ya n dp a t h o l o g yf i n d i n g s R e s u l t s：T h ei m a g i n gf i n d i n g sw e r ea sf o l l o w s：a s c i t e s(3 4 4 2c a s e s)，m o s t l yi nm o d e r a t et Ol a r g ea m o u n t(2 2c a s e s)；o m e n t a la b n o r m a l i t i e si n c l u d i n go m e n t a lc a k e(1 3 4 2c a s e s)，n o d u l a rl e s i o n s(7 4 2c a s e s)，s m u d g e dp a t t e r n(1 3 4 2c a s e s)；c y s t i cl e s i o n s(4 4 2c a s e s)i p e r i t o n e a la b n o r m a l i t i e s(3 1 4 2c a s e s)；m e s e n t e r ys m u d g e s(1 4 4 2c a s e s)a n dn o d u l a ra p p e a r a n c e s(4 4 2c a s e s)；t h i c k e n i n go fs m a l li n t e s t i n a lw a l la n dd i s p l a c e m e n to fi n t e s t i n e。C o n c l u s i o n：M u l t i s l i c es p i r a lC Ti sa ni m p o r t a n ti m a g i n gm o d a l i t yf o rt h ed i a g n o s i so fp e r i t o n e a lm e t a s t a s e s K e yw o r d s P e r i t o n e a ln e o p l a s m s；N e o p l a s mm e t a s t a s i s；T o m o g r a p h y，X r a yc o m p u t e d；D i a g n o s i s来源予腹盆腔的恶性肿瘤常以不同的方式发生腹膜转移，其箍床表瑰有时缺乏特异憋，龙其是初次裁诊而无原发肿瘤病史者易于漏诊冠1 误诊，对腹膜转移瘤的准确诊断关系到原发肿瘤的术前分期，同时埘治疗方案的选择亦具有重鬻意义。腹膜转移瘤的影像学袭理国态终已有程关文献：-4 3 掇道，健戮鑫蓠走盘，用影像学方法准确基示小的肿瘤种植情况仍然寿一定的难度 1 喃。本文回顾性分析经手术病理溅实的4 2 例腹膜转移瘸的多层螺旋C T 表现，旨在探讨其影像学表现特征及诊断价值。材料与方法1 临床资料本院经手术及病理证实的腹膜转移瘤患者4 2 例，男1 9 镶，女2 3 铡，年龄2 2-7 6 岁，平均5 l 岁。莲2 铡中肿潜蹶发于胃肠道2 2 例(其中结肠癌1 4 铡，胃癌8例)，胰腺癌4 例，卵巢癌1 1 例，胆囊癫1 例，原发灶不明4 例。2。梭查方法俸者单位：6 3 7 0 0 0鞠j l i，川j 医学院附属医院放射科作者简介：蓖同礼(1 9 5 5 一)，男四川I 南部人，硕上，教授，主要从搴腹部和脊桃疾病的影像诊断工作。使用T o s h i b aA q u i l i o n1 6 层螺旋C T 扫撼仪，j 薯攒范围蠢麟瑗至鞑管联合承乎，摆籀参数：1 3 0k V，2 5 0m A，先行腹部平扫詹再行全腹双期增强扫描。采用M e d r a dV i s t r o n 高压淀射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇(3 0 0m gI m 1)，剂量1 5 2 0m l k g，注射滚率3m l s，延迟时阚为动脉期3 0S、静脉期7 0S，层厚l1 T I m，螺距0。9 8 6，重建间隔0 5m n l，标准重逢函数F C1 0。通过局域网将数据传输麓V i t r e a l 工作站，利用不同的图像詹处理技术进行多平面重组(m u h i p l a n a rr e f o r m a t i o n，M P R)，进一步观察肿瘤转移涛漫。3 网像分析所有图象均由两位有经验的诊断医师进行盲法阅片，并在工作站上对多平丽重组图像进行观察，有分歧时通过讨论达成一致。观察范霞扶膈琰至盆腔纛，主要观察并记录转移和复发病灶的解铡部位、数目、形态、大小、密度、增强前后的表现、与周阐组织结构的关系等，并以C h o p r a 等 5 的标准判断腹水量。缝栗本组4 2 例腹膜转移瘤患者的C T 表现主要有以万方数据万方数据放射学实践2 0 0 9 年7 月第2 4 卷第7 期R a d i o lP r a c t i c e，J u l2 0 0 9，V o l j 銎，N 坠7下几方面。1 腹水腹膜转移瘤最常见的影像学表现是腹水，本组有3 4 例(占8 1 0)，表现为腹腔脏器问均匀水样密度影(图1 6)，其中少量局限性或包裹性腹水1 2 例(3 5 3)，聚集在肝肾隐窝及肝下问隙或盆腔；中至大量腹水2 2 例(6 4 7)，表现为腹水匍绕整个腹腔脏器，并可进入小网膜囊内；分房状腹水1 4 例(4 1 2)。2 网膜改变本组中网膜呈饼形增厚改变1 3 例(2 3 8)，主要表现为前腹壁后方的大网膜呈饼形软组织块影，部分病灶与前腹擘紧密相连，增强扫描呈明显强化6 例，中度强化7 例(图1 3)。网膜结节灶7 例(1 6 7)，表现为多个或单个结节状软组织密度肿块，大小0 5 1 0c m，有轻到中度强化(图3 a、3 b)。网膜污垢样密度影1 3 例(3 1 0)，表现为网膜脂肪的软组织浸润改变，均匀脂肪密度的大网膜内出现局灶性多数细小的点状、短条状的污垢样密度影。网膜囊样改变4 例(9 5)，表现为腹腔内多发或单发囊性病灶，可有分隔，囊壁薄，囊内水样密度(图2 a、2 c)，分布于肝胃隐窝、肝门、脾门、膈脚等处，可使邻近脏器产生受压变形、移位。3 腹膜改变本组有3 1 例(7 3 8)可见腹膜改变，表现为宽带状、条状腹膜增厚1 1 例，结节状腹膜增厚1 3 例(单发或多发，向腔内突起)，不规则腹膜增厚7 例。腹膜增厚好发于右膈下间隙1 9 例，右结肠旁沟1 3 例，前腹壁7 例，左侧腹壁8 例，左膈下间隙3 例。可见在腹水衬托下的软组织结节状影从腹壁侧腹膜突出，如腹水较少时，结节状腹膜增厚可压迫肝、脾实质器官，使其表面产生扇贝样改变，在多平面重组图像显示更清晰(图4 a、4 b)。增强扫描示所有增厚的腹膜均表现为明显强化(图2 6)。4 肠系膜及系膜I 缸管改变肠系帻失女H 旨哜密度表现为小点状、短条状的污图1胃窦腺癌腹膜转移，C T 示肝肾隐窝及前腹壁处的网膜呈饼状软组织影(长箭)，肠系膜聚拢(短箭)，大量腹水。图2卵巢巨大囊腺癌腹膜转移，C T 示腹膜和网膜多发大小不等的条片状、结节状和囊性转移灶(箭)，有不同程度强化，少量腹水。a)横轴面；b)冠状面；c)矢状面。图3小肠腺癌腹膜转移，C T 示腹膜腔表面、大网膜和肠系膜上多发结节状、点状、条片状不同强化程度的转移灶(箭)，最小者直径约2 m m。a)下腹部层面；b)膈顶层面；c)冠状面；d)矢状面。万方数据万方数据放射学实践2 0 0 9 年7 月第2 4 卷第7 期R a d i o lP r a c t i c e，J u l2 0 0 9，V o l2 4，N o 7图4胃底贲门腺癌腹膜转移。a)C T 示右侧胸膜，肝脾周围腹膜结节状转移灶，肝表面受压，胃脾隐窝、肝胃韧带处多发结节状转移灶(箭)；b)矢状面重组图像清楚显示腹膜转移灶对肝表面的压迹(箭)，大量胸水，少量腹水。图5 肝癌循镰状韧带转移，C T 示镰状韧带及右上腹壁层腹膜条带状增厚并有明显强化(箭)，肝癌灶呈不规则厚壁强化，大量腹水。a)横轴面；b)矢状面。图6子宫内膜癌，C T 示腹腔内大量腹水，肠系膜斑片状及结节状强化(短箭)，腹膜表面结节状明显强化(长箭)。垢样密度影1 4 例(3 3 3o A)；肠系膜结节状影1 0 例(2 3 8)，其结节状改变的肠系膜均有强化。系膜血管改变4 例，表现为肠系膜I 仉管边界欠清、欠光滑。5 小肠壁增厚和肠管移位表现为小肠失去正常形态，小肠壁增厚，同时伴有软组织包绕(9 4 2)，肠管粘连、扭曲。讨论腹膜腔种植转移是许多恶性肿瘤常见的转移途径，不同大小的种植灶可以发生于从膈肌到盆腔的任何部位 1 。C T 对腹膜转移瘤的诊断是根据病灶的位置、数目、大小、密度、边缘及与周围结构的对比情况，提高对比上的差异，是提高腹膜种植转移灶显示的重要环节。杨学华等口1 通过在腹腔内引入阳性对比剂来增加腹膜与周围结构的密度差异，取得了好的效果。多层C T 注射对比剂在不同的时相内扫描，可以在短时间内完成大范围的薄层数据采集，消除了呼吸伪影和层面遗漏的影响。同时在注射对比剂后的不同时期内进行数据采集，可以动态观察转移性肿瘤在不同时相内强化程度及强化方式，腹膜转移瘤大多表现为形态多样、不规则结节状强化的病灶，最大程度地增加了转移病灶与周围结构的密度差异，对血供丰富的癌灶，螺旋C T 可发现小至2m m 的病灶 6 。本文用多层螺旋C T 及图像重组技术来检查腹膜转移性肿瘤，取得良好的效果。对M S C T 不能发现的转移灶而言，种植灶的大小并不是唯一的因素。本组手术证实的5 1 个直径小于5m m 的种植灶中，3 1 个C T 检出(5 8 8o 6)。C T 发现膈下间隙种植灶的敏感度是1 0 0(1 8 1 8)，在大网膜和胃结肠韧带的6 例转移中，C T 仅发现2例，在其它区域C T 检出率是6 5 2(1 5 2 3)。M S C T 在发现5m m 或大于5m m 的种植灶上，对膈下间隙病灶的检出率为1 0 0(1 6 1 6)、直肠膀胱隐窝为7 6 9(1 0 1 3)，大网膜和胃结肠韧带为7 2 2(1 3 1 8)，腹膜的其它部位为5 8 30 A(7 1 2)。C T 有利于发现少量腹水及了解腹水分布情况。腹腔局限性积液是腹膜种植转移最常见的伴发征象，尤其是有明显分隔的积液是寻找腹膜转移瘤的重要提示征象，有时甚至是腹膜转移瘤的唯一阳性表现。C o a k l e y 等口1 发现积液的存在对腹膜种植转移的诊断有重要价值，其阳性预测值为7 2 8 8，敏感度为7 6 8 8。本组4 2 中有腹水者3 4 例，发生率8 1 0，其中分房状腹水1 4 例(4 1 2)，因此发现腹腔局限性积液时应高度怀疑邻近部位有肿瘤种植转移灶，必须仔细观察，这对提高诊断准确性非常重要。姚晋等口1 认为当出现腹腔局限性积液而未发现腹膜种植病灶，很可能是因为病灶小于2m m 不易被C T 探测到。因此，发现腹腔局限性积液时应高度怀疑邻近种植病灶的存在。在原发灶明确，没有引起腹腔积液的万方数据万方数据7 6 6放射学实践2 0 0 9 年7 月第2 4 卷第7 期R a d i o lP 坚坐!；0 0 9。V o l2 4，N o 7其它疾病时，发现腹腔局限性积液也是腹膜种植的间接征象。正常腹膜结构，如网膜、系膜，C T 一般不显示，在病理情况下，鉴于腹膜所在部位脂肪血管等结构的动态变化，C T 可显示有用的诊断信息，表现为不同范围和程度的肇层腹膜增厚，网膜、系膜增厚、水肿呈网织状、小点状、短条状的污垢样密度影，网膜饼形软组织块影 8 。在本组4 2 例中，3 1 例在C T 上发现腹膜有不同形态的增厚和明显强化，以不规则和结节状腹膜增厚为主(2 0 例)；宽带状、条状腹膜增厚1 1 例。结节状腹膜增厚可压迫肝、脾实质器官，使其表面产生光滑的压迹。早期网膜改变表现为网膜脂肪的软组织侵润改变，均匀脂肪密度的大网膜内出现局灶性多数细小的点状、短条状的污垢样密度影，本组有1 3 例，占3 1 0。大网膜内出现结节状软组织密度灶和网膜饼形增厚改变。腹膜的肿瘤种植主要是原发恶性肿瘤细胞在腹膜腔内扩散种植的结果。在腹膜转移灶的部位上，右侧腹壁的腹膜受累多见，本组经手术证实的2 6 例腹膜转移灶，累及右膈下间隙的腹膜有1 9 例，右结肠旁沟处腹膜1 3 例，其次是左侧腹肇腹膜8 例和前腹壁腹膜7例。右侧壁层腹膜转移瘤灶多见的原因，主要与液体在盆腹腔内的自然流动及积聚有关，一般情况下膈下是负压区域，在吸气时由于胸腔的外移大于膈肌的下移，膈下负压会进一步下降，故形成的压力梯度使腹腔液体经两侧结肠旁沟进入膈下间隙。由于右结肠旁沟宽而深，左结肠旁沟浅而窄的解剖学特征，又加之膈结肠韧带的阻隔，所以腹腔内液体主要沿右结肠旁沟流动，最后到达右膈下间隙，肿瘤细胞也就易于在此种植。最后腹内肿瘤的播散可累及腹盆腔表面的腹膜【1 9 ，包括游离的腹膜表面、肠浆膜、肝脾周围韧带、肠系膜、网膜，这些相同的腹膜结构可选择性的作为腹盆腔内邻近或远离部位肿瘤的直接扩散的途径 4 1“1 1 。在上腹部、复杂的腹膜反褶网包饶并连续到肝、胃、脾、肾和十二指肠，这些腹膜反褶作为腹部恶性肿瘤扩散的重要扩散通路-1 1 。肝胃韧带、胃脾韧带、脾肾韧带、大网膜、横结肠系膜和其它的腹膜反褶可作为肿瘤扩散到肝、胃、睥、肾、结肠的潜在通路4,9-1 2 。本组资料表明右上腹的转移灶远多余左上腹的病灶，累及右膈下间隙的病灶数目更多，这证明了多层螺旋C T 全腹扫描的重要性，才能发现最多见的膈下区域的转移病灶，更好的显示腹膜转移瘤的各种征象，为腹膜转移瘤的诊断提供重要依据。参考文献：1 P a n n uH K，B r i s t o wR E，M o n t zF J，e ta 1 M u l t i d e t e c t o rC To fP e r i t o n e a lC a r c i n o m a t o s i sf r o mO v a r i a nC a n c e r J R a d i o G r a p h i c s，2 0 0 3，2 3(3)：6 8 7-7 0 1 2 3C o a k l e yF V。C h o iP H，G o u g o u t a sC A，e ta 1 P e r i t o n e a lM e t a s t a s e s：D e t e c t i o nw i t hS p i r a lC Ti nP a t i e n t sw i t hO v a r i a n sC a n c e r J R a d i o l o g y，2 0 0 2。2 2 3(2)：4 9 5 4 9 9 3 杨学华，李荫太，高剑波，等C T 腹膜腔造影对腹膜转移瘤诊断的研究 J 中华放射学杂志，2 0 0 0，3 4(4)：2 5 1 2 5 4 4 董国礼，雍良平，黄小华。等腹膜转移瘤的影像学诊断 J 实用放射学杂志，2 0 0 6。2 2(1 2)：1 4 6 3 1 4 6 6 5 C h o p r aS，D o d dG D，C h i n t a p a l l iK N，e ta 1 M e s e n t e r i c，O m e n t a la n dR e t r o p e r i o t o n e a lE d e m ai nC i r r h o s i s：F r e q u e n c ya n dS p e c t r u mo fC TF i n d i n g s J R a d i o l o g y，1 9 9 9，2 1 1(3)：7 3 7 7 4 2 6 谢奇，无沛宏，陈胜利，等腹膜转移瘤的螺旋C T 与手术病理对照研究 J 中华肿瘤杂志，2 0 0 2，2 4(2)：1 7 0 1 7 2 7 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t r a h e p a t i cA b d o m i n a lI m a g i n gi nP a t i e n t sw i t hM a l i g n a n c y：C o m p a r i s o no fM RI m a g i n ga n dH e l i c a lC Tw i t hS u b s e q u e n tS u r g i c a lC o r r e l a t i o n J R a d i o l o g y，1 9 9 9。2 1 0(3)：6 2 5-6 3 2(收稿日期：2 0 0 8 1 2 1 0 修回日期：2 0 0 9-0 2 1 1)万方数据万方数据多层螺旋CT检查在腹膜转移瘤诊断中的价值多层螺旋CT检查在腹膜转移瘤诊断中的价值作者：董国礼，刘兴华，翟昭华，杨林，黄小华，张小明，唐显映，罗开作者单位：川北医学院附属医院放射科,四川,637000刊名：放射学实践英文刊名：RADIOLOGIC PRACTICE年，卷(期)：2009,24(7)被引用次数：1次 参考文献(12条)参考文献(12条)1.Scatarige JC;Urban BA;Horton KM Visual Survey of Cancer Dissemination:Classic Patterns on HelicalCT.Abdomen and Pelvis外文期刊 2001(06)2.Shovman O;Levy Y;Tai S Omental Cake in a Male 2003(01)3.姚晋;闵鹏秋;黄娟 腹膜转移瘤的CT征象期刊论文-中国普外基础与临床杂志 2005(06)4.Low RN;Semelka RC;Worawattanakul S Extrahepatic Abdominal Imaging in Patients withMalignancy:Comparison of MR Imaging and Helical CT with Subsequent Surgical Correlation外文期刊1999(03)5.Auh YH;Lim JH;Kim KW Loculated Fluid Collections in Hepatic Fissures and Recesses:CT 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