肺脓肿诊治.doc

    肺脓肿
一、概述
   肺脓肿是多种病原菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌以及其他革兰阳性和阴性需氧菌与厌氧菌。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化，外周肉芽组织包绕而形成脓肿。
二、临床表现：
1. 急性 吸入性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒发热，体温可高达39-40℃。伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，痰症波及胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外还可有精神不振、乏力、纳差等。7-10日后，咳嗽加剧，肺脓疡破溃于支气管，随之咳出大量浓臭痰。每日可达300-500ml，体温即下降。由于病原菌多为厌氧，故痰常带腥臭味。有时痰中带血或中等量咳血。慢性肺脓疡患者可有慢性咳嗽、咳浓痰、反复咳血、继发感染和不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态。
2. 血源性肺脓肿：早期多表现为畏寒、发热等脓毒血症状，继后逐渐出现咳嗽，痰量不多，恶臭少，但为脓性，并痰中带血。
3.慢性肺脓肿：经常咳嗽、咳痰，反复咳血，不规则发热，贫血、消瘦，病情迁徙不愈。      
三、体征
   早期如病变部位不大，位于深部者可无明显体征。靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿性罗音。病变较大者可出现空瓮间，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。
四、入院常规检查
1.  血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。
2.  影像学检查
（1）胸部X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状密度阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其外周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增厚及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵膈可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片密度阴影，若伴发气胸则可见到液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于做体位引流和外科手术治疗。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收后，亦可能有据造型纤维化或小气囊后遗阴影。
（2）胸部CT：常为圆形低密度区，伴有厚壁，边界模糊，不规则。肺脓肿时纵膈和气管不发生移位，而脓胸时则相反。与形成分隔的脓胸不同，肺脓肿位于肺实质内，二者在胸片上可能不易区分，CT则较易鉴别。
3. 病原学诊断     痰细菌培养+药敏实验
4. 纤维光束支气管镜检查：用于经治疗病情无改善或高度怀疑支气管内膜癌或存在异物时。
五、诊断常规
（一）诊断要点 根据患者有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入等病史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量浓臭痰等临床表现，结合白细胞总数及中性粒细胞增高，X线示浓度的炎性阴影中有空腔、液平，作为急性肺脓肿的诊断并不困难，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或患有心内膜炎者，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，血培养阴性可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药敏试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。
（二）鉴别诊断
1、细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎链球菌肺炎常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无黄脓痰。胸部X线示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别诊断。
2、空洞性肺结核 发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等，胸部X线示空洞壁增厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可由多量黄痰，应结和病史，在治疗并发感染时，反复查痰可确诊。
3、支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部X线示空洞常呈偏心、壁增厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。通过X线体层摄片、胸部CT扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。
4、肺脓肿继发感染 肺脓肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较，则更易鉴别。
六、治疗常规
（一）治疗原则
肺脓肿治疗原则是早期应用有针对性的强有力的抗生素，辅以良好的支气管引流。
体位引流有利于排痰，促进愈合，但对浓痰甚多，且体质虚弱的患者应做监护，以免大量浓痰涌出，无力咳出而窒息。
经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咳血的患者，需考虑行手术治疗；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，尤怀疑为癌肿阻塞，或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗，对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦做肋间切开闭式引流。
血播性肺脓肿，常为金黄色葡萄期间所致，另应结合血培养及细菌的药物敏感进行对败血症的有关治疗。此外，还需积极处理肺外化脓性病灶。
   （二）治疗
1、用药常规
（1） 用药原则：肺脓肿常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄期间、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）以下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。
保持脓液引流通畅至关重要。
在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药物敏感试验结果结合临床情况调整用药。
抗菌药物总疗程6-10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
（2）具体用药方法
一般用药：急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，在病程1个月内的患者，积极经抗生素治疗，治愈率可达86%。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般（12-24105U/d，病情严重者可用10*106U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3-10日内降至正常，然后可改为肌注。吸入性肺脓肿的标准治疗方案是克林霉素600mg，静脉滴注每8小时1次后改为150-300mg；口服，每日4次。此方案要优于静脉滴注青霉素。合并厌氧菌时可加用甲硝唑0.4g，每日3次，口服或静脉注射。
注射用克林霉素磷酸脂：深部肌肉注射或静脉滴注给药。中度感染：每日0.6-1.2g,分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次；严重感染：每日1.2-2.7g,分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次。
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾：本品每次1.2g溶于50100ml生理盐水或灭菌注射用水，静脉滴注30min，每日3-4次，疗程10-14天。
注射用盐酸万古霉素：静脉滴注，点滴引起的不良反应与药物浓度及输液速度有关，成人建议用量5mg/kg，给药速度不高于10mg/min，对某些需要限制液体的患者，可采用最高不超过10mg/kg的浓度，但采用高浓度可能增加相应不良反应，然而不论采用何种浓度均有可能发生不良反应。注射用头孢他啶：静脉注射和静脉滴注。每日4-6g，分2-3次静脉注射，疗程10-14日。
各类抗生素疗程依疗效及细菌学为依据调整，总疗程8-12周。
2、手术治疗
（1）手术适应证：病期在3个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者；慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血积极药物治疗仍不停者，应及时手术治疗抢救；慢性肺脓肿如支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除；慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。
（2）术前准备：包括改善患者全身症状，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3-6周准备，痰量减少至50ml以下；痰由黄脓痰变为白粘稀痰；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。
（3）手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。
（4）手术并发症：常见的是失血性休克，支气管瘘及脓胸，吸入性肺炎、食管瘘等。