颅内肠源性囊肿的诊断与治疗.pdf

论著颅内肠源性囊肿的诊断与治疗王默 祁国华 鲍伟民 史玉泉 李铭 陈勇 王佳音 【摘要】目的 探讨颅内肠源性囊肿的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析 11 例颅内肠源性囊肿患者临床资料。结果 82%的囊肿位于脑干腹侧、背侧及天幕裂孔区。CT 和 MRI 显示多为无强化性病灶，误诊率为 90.9%。5 例薄壁囊肿手术全切除，6 例厚壁囊肿行大部分或部分切除。病理检查示囊壁外层为纤维结缔组织，内衬单层或复层柱状或立方上皮，免疫组化上皮膜抗原均为阳性。随访 2 例部分切除者术后3 4 年复发再次手术治疗，其中 1 例术后 1 年死于肺部感染，余 10 例恢复正常或症状减轻。结论 颅内肠源性囊肿多见于女性和成年人。囊肿多位于下部脑干周围。影像学检查缺乏特征性改变，难与其他囊肿鉴别；病理检查可明确诊断。手术是惟一有效的治疗方法。【关键词】颅内肠源性囊肿；影像学检查；外科手术 【中图分类号】R 739.41【文献标识码】B 【文章编号】1008-6315（2005）07-0619-03 肠源性囊肿（eneuroenteric cyst，EC）是一种先天性疾病，是中枢神经系统的少见疾病之一，多发生于椎管内，而颅内 EC 极其少见1 3。1995 2001 年，我们收治颅内 EC 患者 11 例，对其临床资料结合文献进行分析。1 临床资料1.1 般资料 男 4 例，女 7 例；年龄 6 55 岁，平均 27.7 岁，其中 18 55 岁 9 例（81.8%）。病程2 72 个月，平均 20.4 个月。1.2 临床表现 慢性进展性间歇性头痛、头晕 9例；一过性意识丧失 3 例；肢体抽搐 3 例；呛咳、吞咽困难、复视和耳鸣各 1 例；颈部疼痛、肢体无力和肢体疼痛各 1 例。一侧面部感觉减退 3 例，视力下降、眼球水平震颤、咽反射迟钝、一侧肢体感觉障碍各 1例。巴宾斯基征阳性 4 例，龙贝格征阳性 3 例。1.3 影像学检查表现 病变部位与大小：病变位于脑干腹侧 5 例，其中桥延沟、延髓和延颈髓交界处各1 例；四叠体池、四脑室、枕大池和小脑幕下各 1 例；左侧小脑桥角和左侧前颅底各 1 例。病变直径 2 4cm，平均 2.5 cm。本组患者均行 MRI 检查，另有 9例行 CT 检查。MRI 示 8 例病变 T1W 为均匀的低信号，T2W为高信号，囊壁无强化；1 例中心 T1W、T2W均为低信号，周边为高信号，囊壁无强化；1 例病变的T1W 为等信号，T2W 为高信号，囊壁无强化；另 1 例T1W、T2W 均为高信号，囊壁均匀强化。病变周围的脑组织不同程度的受压移位，其中 3 例病变的囊壁嵌入脑内，病变周围脑组织无水肿。MRI 诊断为 EC1 例，蛛网膜囊肿 5 例，表皮样囊肿 4 例，囊变神经鞘瘤 1 例。CT 示病变为圆形或椭圆形囊性占位，7 例病变的囊壁无强化，1 例呈环形强化，另 1 例病变的囊腔呈多房性；其中 5 例诊断为蛛网膜囊肿，3 例为表皮样囊肿，1 例为寄生虫性囊肿。2 手术方法与结果2.1 手术结果 本组患者均行手术治疗，6 例经一侧枕下或远外侧入路，4 例经后正中入路，1 例经前颅底入路。术中见病变均为囊性，囊液澄清透明 5例，淡黄色 2 例，乳白色 2 例，黄绿色 1 例；淡黄色粘液 1 例。囊壁呈灰白或灰褐色，5 例囊壁较薄，与周围结构粘连不明显，镜下分离后全切除；6 例囊壁较厚、质地较韧且与周围脑组织粘连紧密，其中 2 例病变的囊壁与基底动脉及其分支、面神经、听神经、舌咽神经粘连严重，致部分囊壁残留。2.2 病理结果 光镜下可见多数病变的囊壁由两种上皮细胞相互移行，外覆以纤维结缔组织，其间有基底膜相隔。8 例病变的囊壁为单层柱状上皮和扁平上皮或立方上皮，复层柱状上皮和扁平上皮 2 例，柱状上皮和复层立方上皮 1 例。其中 3 例病变的囊壁有绒毛或微绒毛，3 例有酸性或中性粘多糖，3 例囊壁中有炎性细胞浸润，2 例病变的囊内有陈旧性出血。免疫组化检查发现 10 例病变的囊壁上皮膜抗原阳性；5 例平滑肌特异性肌动蛋白均为阳性；5 例中性粘多糖均为阳性；3 例细胞角蛋白 2 例阳性；2例癌胚抗原和胞浆蛋白阳性各 1 例；1 例癌胚抗原阴性而上皮膜抗原阳性；3 例神经胶质纤维酸性蛋白均为阴性。2.3 随访 病变全切除5 例；大部切除2 例部分切除 4 例，其中 3 例行囊腔-脑池分流术。出院时 7 例916中国综合临床 2005 年 7 月第 21 卷第 7 期 Clinical Medicine of China，July 2005，Vol 21，No.7 作者单位：200022 上海市第二人民医院脑外科（王默），办公室（祁国华），普外科（李铭、陈勇、王佳音）；上海华山医院神经外科（鲍伟民、史玉泉）术前症状消失，2 例一侧肢体肌力下降好转，1 例呛咳、吞咽困难好转；1 例共济失调未见好转。无手术死亡。随访1 6 年，平均3 年；随访期内2 例部分切除者复发，均行第 2 次手术，其中 1 例死于肺炎。7例术后症状消失，恢复工作，2 例肢体肌力下降者恢复正常，生活自理；1 例呛咳、吞咽困难者明显好转。6 例经影像检查未见复发。3 讨论EC 的发生机制目前尚不十分清楚，多数学者认为该疾病是由于早期胚胎细胞发育异常，神经管与原肠分离障碍时的残留部分后天发育而成1 3。EC多发生于椎管，很少发生于颅内1 8，1962 年以来国外报道 25 例，国内报道 11 例4，7。颅内 EC 是由于脑泡和前肠发育异常所致，病变的好发部位位于后颅窝中线周围，如脑干的腹侧和背侧等，其中以脑干腹侧最为常见1 5，8，9。本组有 5 例位于该部位。颅内 EC 不同于椎管内 EC，很少合并其他畸形，国外报道的 25 例中仅有 2 例合并颅骨畸形1，10。病变的囊壁厚薄不一，边界完整或与周边组织粘连，囊液多为澄清透明或淡黄色的粘液。光镜下囊壁的外层为纤维结缔组织，内衬柱状或立方上皮呈单层、复层或假复层乳头状，部分有纤毛，有的上皮细胞呈鳞状上皮化生。有学者按囊壁的组织学特性，将病变分为 3 型：型为病变的囊壁由单层或复层立方上皮或柱状上皮构成，有或无纤毛；型病变的囊壁除上述结构外，还有粘液腺和平滑肌；型除上述特征外，囊壁中可见到室管膜和胶原组织9。文献报道及本组 11 例均属于 I 型。免疫组化检查可帮助明确 EC 的起源2，上皮膜抗原一般分布于腺体的分泌上皮及其胚基中，癌胚抗原来自于胎儿胃肠道，为鉴别上皮的较好标记物。组织因子在不同的上皮中有不同表达，其可鉴别属于神经源性囊肿的室管膜囊肿。S-100 可呈阳性或阴性，而神经胶质纤维酸性蛋白在 EC 囊壁均为阴性。本组免疫组化结果与国内外文献报道相符。颅内 EC 以成年人多见1 3，文献报道1，319 例中 11 例是成年人，Harris 等2报道的 3 例均为成年人，本组有 9 例为成年人。本病属于良性瘤样病变，生长缓慢，常以轻微的间歇性头痛、头晕为早期表现，部分患者后期可出现脑神经麻痹症状、小脑症状及肢体运动障碍，幕上病变可有癫发作，当囊肿增大影响脑脊液循环通路时，常出现颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿，偶见短暂意识丧失。颅内 EC 需与其他囊肿鉴别，其临床症状与蛛网膜囊肿和表皮样囊肿难以鉴别，表皮样囊肿以面神经痛为主，EC 以面部感觉减退常见。影像学检查有助于鉴别诊断。通常 EC 在 CT 上呈圆形或椭圆形均匀不强化的低密度病灶11，蛛网膜囊肿除上述表现之外，还往往伴有骨质吸收、变薄或膨隆的征象12；表皮样囊肿则呈类圆形分叶性低密度，且囊肿内可见分隔、钙化和囊壁的壳状钙化，有时也表现为混杂密度12。在 MRI 上 EC 增强后大部分不强化，但占位效应明显，部分囊壁可见环状强化11，囊壁可部分嵌入脑内。蛛网膜囊肿往往形态多样，边界清楚，占位效应较轻；表皮样囊肿的低信号间隔为其特征，占位效应不明显12。故术前仔细阅读 CT、MRI 影像结果，有助于提高 EC 的诊断率。手术全切除是治疗 EC 的惟一有效方法1 5，全切囊肿而不损伤周围正常结构可痊愈5，囊壁部分切除有复发的可能，而且复发的时间逐渐缩短，细胞学检查有增生恶化的趋势6。然而全切囊肿比较困难，如果病变位置深在，术野显露不佳，囊壁与周围脑组织、脑神经及血管粘连紧密，可影响病变的全切除1，3，4，勉强切除，术后可能出现生命危险或神经功能障碍。本组 5 例全切除，余为大部或部分切除，残留囊壁电凝后可延长复发时间，降低复发率8。本组电凝 6 例残留囊壁，仅有 2 例复发，说明电凝残留囊壁有明显的预防复发的疗效。将残留囊壁的部分囊腔与周围的脑池、蛛网膜下腔进行分流，也可减少囊肿的复发。本组 3 例行残留囊腔分流术，4 年后仅1 例复发。颅内 EC 的预后较好，全切除者可治愈，部分切除者因其复发较慢病程较长，在短期内不会快速生长影响患者的生命5；即使复发也可再次手术。从本组病变残留患者的预后来看，残留病变复发与否，与如何处理残留病变有一定的关系。参考文献：1 Malcolm GP.Intracranial neuroenteric cysts J.J Neurosurg，1991，75（1）：115-120.2 Harris CP，Dias MS，Brockmeyer DI，et al.Neuroenteric cycts of theposterior fossa：recogition，management，and embryogenesis J.Neurosurg，1991，29（6）：893-897.3 Umezu H.Eneuroenteric cyst of the cerebellopontine angle cistem：case report J.Neurosurg，1991，28（3）：462-465.4 侯永进，付友增，李德泽.颅内肠源性囊肿 3 例报告 J.中华神经外科杂志，1993，5（5）：290-291.5 孙安，张明广.儿童颅内肠源性囊肿 2 例报告 J.上海医科大学学报，1999，26（4）：311-312.6 王连进，益福明，鲁守龙.桥小脑角肠源性囊肿 1 例报告 J.上海医学，1984，7（3）：182.7 李建军，王兆熊，杨海英.桥小脑角区肠源性囊肿 1 例 J.中华神经放射学杂志，1997，31（7）：501.8 张天明，付继弟.颅内肠源性囊肿 J.中国临床医生，1999，27（6）：22-23.9 岳胜林，方静宜，罗麟，等.中枢神经系统肠源性囊肿的形态及026中国综合临床 2005 年 7 月第 21 卷第 7 期 Clinical Medicine of China，July 2005，Vol 21，No.7免疫组化研究 J.中华神经外科杂志，1998，14（3）：164-167.10 Ito S.Enterogenous cyct at the cerebellopontine angle，case reportJ.Surg Neurol，1992，37（5）：366-370.11 崔世民，只达石，廉宗澄.颅内肿瘤影像与病理图谱 M.北京：人民卫生出版社，2000.369-371.12 张云亭，于荣溥，罗汉超.中枢神经与头部疾病影像诊断图谱M.合肥：安徽科学技术出版社，1998.214，442.收稿：2005-01-05（本文编辑 刘小飞）论著外周血中 CK18mRNA 检测对食管癌微转移的诊断意义杜好信 朱武凌 杨献军 原林 【摘要】目的 探讨 CK18mRNA 套式逆转录聚合酶链反应（RT-PCR检测对食管癌微转移的诊断意义。方法 采用套式 RT-PCR 方法检测 50 例无远处转移、10 例有远处转移的食管癌患者及 10 例食管良性病变对照和 10 例健康对照外周血中细胞角蛋白 CK18mRNA 基因的表达。结果 食管良性病变对照组和健康对照组的外周血中均未检测出 CK18mRNA 阳性细胞。50 例无远处转移食管癌患者外周血中 CK18mRNA表达阳性率为 38.0%（19/50）。10 例有远处转移的食管癌患者外周血中 CK18mRNA 表达阳性率为 90.0%（9/10）。食管癌期与a、b、期相比，其阳性率有显著性差异（P 0.05），而其他各期之间没有显著差异。不同病理分化程度之间没有显著差异。结论 食管癌患者临床早期已有癌细胞发生微转移。应用套式RT-PCR 方法检测外周血中 CK18mRNA 靶基因有助于食管癌微转移的早期诊断。【关键词】食管癌；角蛋白；微转移；逆转录聚合酶链反应 【中图分类号】R 735.1【文献标识码】A 【文章编号】1008-6315（2005）07-0621-03Diagnostic significance of CK18mRNA of peripheral blood in patients with micrometastasis of esophagealcancer.Du Haoxin，Zhu Wuling，Yang Xianjun，et al.The First Military Medical University（Guangzhou 510515，China）【Abstract】Objective To explore the diagnostic significance of nested-reverse-transcription-polymerasechain reaction（RT-PCR）for cytokeratin 18mRNA（CK18mRNA）in micrometastasis of esophageal cancer.Meth-ods Nested-RT-PCR was used to detect the expression of CK18mRNA in the peripheral blood of 50 patients of e-sophageal carcinoma without distal metastasis，10 patients of esophageal carcinoma with distal metastasis，10 patientswith benign esophageal disease and 10 healthy adults.Results CK18mRNA was not detected in the benign esopha-geal disease patients and healthy controls.In the peripheral blood of 50 esophageal carcinoma patients without distalmetastasis，the positive rate of CK18mRNA expression was 38.0%（19/50）.CK18mRNA was detected in 9 of 10 ca-ses（90.0%）in the esophageal carcinoma patients with distal metastasis.The positive rates in stage IV were signifi-cantly higher than stage IIa，stage IIb and stage III（P 0.05）but there was no significance in stage IIa，stage IIband stage III.The differentiation of pathological type was of no significant difference in the positive rates.Conclusion In the early stage of esophageal cancer，the cancer cells have already micrometastasized.Nested-RT-PCR for thedetection of CK18mRNA in the peripheral blood facilitates the early diagnosis of micrometastasis of esophageal canc-er.【Key words】Esophageal cancer；Cytokeratin；Micrometastasis；Reverse-transcription-polymerasechain reaction 食管癌全世界每年新增发病 30 万，其中我国发病 15 万人之多。尽管采用以手术为主的综合治疗，效果仍不尽人意。食管癌 5 年生存率 5%45%1，远处转移和复发仍是术后死亡的主要原因。血循环中存活的肿瘤细胞是远处转移和复发的基础，然而这一类细胞数量极微，不易被临床常规手段检测到。CK 18 是上皮细胞骨架的组成成分，是具有严格的上皮特异性的癌细胞标志物。在正常骨髓、血液、淋巴126中国综合临床 2005 年 7 月第 21 卷第 7 期 Clinical Medicine of China，July 2005，Vol 21，No.7 基 金 项 目：河 南 省 科 技 厅 科 技 攻 关 基 金 资 助（2004 年 度424410124）作者单位：510515 广州，第一军医大学（杜好信、原林）；新乡医学院生命科学系（朱武凌、杨献军）通讯作者：杜好信，E-mail：dhxdoc