曲度颈椎治疗仪颈椎病的临床诊断与认识.doc

颈椎病的临床诊断与认识
               颈椎病又称颈椎综合征是颈椎骨关节炎增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变為基础的疾患主要由於颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压出现一系列功能障碍的临床综合征。表现為颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳鬆动2髓核突出或脱出2骨刺形成2韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。
【病理改变】
颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变颈椎位於头颅与胸廓之间颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。
其主要病理改变是：早期為颈椎间盘变性髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀变粗继而发生玻璃样变性甚至破裂颈椎间盘变性后耐压性能及耐牵拉性能减低当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突使椎间盘间隙变窄关节突重叠错位以及椎间孔的纵径变小由於椎间盘的耐牵拉力变弱当颈椎活动时相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱继而出现后方小关节鉤椎关节和椎板的骨质增生黄韧带和项韧带变性软骨化和骨化等改变。
由於颈椎间盘向四周膨隆可将其周围组织(如前后纵韧带)及椎体骨膜掀起而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙称"韧带间盘间隙"其中有组织液积聚再加上微细损伤所形起的出血使这种血性液体发生机化然后钙化骨化於是形成了骨赘椎体前后韧带的鬆弛又使颈椎不稳定更增加了受创伤的机会使骨赘逐渐增大骨赘连同膨出的纤维环后纵韧带和由於创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织在相当於椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物就可能对脊神经或脊髓產生压迫作用鉤椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉椎体前缘的骨赘一般不会引起症状但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告脊髓及神经根受压后开始时仅為功能上的改变如不及时减轻压力逐渐会產生不可逆的变化因此如果非手术治疗无效应及时进行手术治疗。
【发病机理】
颈椎病发病机理：
1、颈椎退行性改变  2、外伤因素   3、慢性劳损   4、寒冷潮湿
补充说明：
颈椎病主要因為颈椎间盘和颈椎及其附属结构的退行性改变引起，颈椎病的发病机制和腰椎间盘突出症一样不能单纯用机械压迫因素来解释，还有血管因素和化学因素在起作用因而引起水肿及炎症引发或加重了神经症状。
【临床症状】
颈椎病的症状非常丰富多样而复杂多数患者开始症状较轻在以后逐渐加重也有部分症状较重者这是与所患颈椎病的类型有关但往往单纯的类型少以一个类型為主暨有一个到几个类型混合在一起称為混合型颈椎病所以说症状是非常丰富多样而复杂的。
它的主要症状是头颈肩背手臂酸痛颈脖子僵硬活动受限颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢有的伴有头晕房屋旋转重者伴有噁心呕吐卧床不起少数可有眩晕猝倒有的一侧面部发热有时出汗异常肩背部沉重感上肢无力手指发麻肢体皮肤感觉减退手握物无力有时不自觉的握物落地另一些病人下肢无力行走不稳二脚麻木行走时如踏棉花的感觉当颈椎病累及交感神经时可出现头晕头痛视力模糊二眼发胀发干二眼张不开耳鸣耳堵平衡失调心动过速心慌胸部紧朿感有的甚至出现胃肠胀气等症状有少数人出现大小便失控性功能障碍甚至四肢瘫痪也有吞咽困难发音困难等症状这些症状与发病程度发病时间长短个人的体质有一定关係多数起病时轻且不被人们所重视多数能自行恢復时轻时重只有当症状继续加重而不能逆转时影响工作和生活时才引起重视如果疾病久治不愈会引起心理伤害產生失眠烦躁发怒焦虑忧鬱等症状。
颈椎病的临床症状较為复杂主要有颈背疼痛上肢无力手指发麻下肢乏力行走困难头晕噁心呕吐甚至视物模糊心动过速及吞咽困难等颈椎病的临床症状与病变部位组织受累程度与个体差异有一定关係。
【临床分型】
1、颈型：①主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现③应除外颈部其他疾患(落枕肩周炎风湿性肌纤维组织炎神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。
2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致②压头试验或臂丛牵拉试验阳性③影像学所见与临床表现相符合④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕管综合征肘管综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。
3、脊髓型：①临床上出现颈脊强损害的表现②X线片上显示椎体后缘骨质增生椎管狭窄影像学证实存在脊髓压迫③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎多发性末梢神经炎。
4、椎动脉型：关於椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待於研究的问题①曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕②旋颈试验阳性③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生④多伴有交感症状⑤除外眼源性耳源性眩晕⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。
5、交感神经型：临床表现為头晕眼花耳鸣手麻心动过速心前区疼痛等一系列交感神经症状x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。
6其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
颈椎的试验检查
颈椎病的试验检查即物理检查不需借助仪器它包括：
1.前屈旋颈试验：令患者颈部前屈嘱其向左右旋转活动如颈椎处出现疼痛表明颈椎小关节有退行性变
2.椎间孔挤压试验(压顶试验)：令患者头偏向患侧检查者左手掌放于患者头顶部右手握拳轻叩左手背则出现肢体放射性痛或麻木表示力量向下传递到椎间孔变小有根性损害2对根性疼痛厉害者检查者用双手重叠放於头顶间下加压即可诱发或加剧症状当患者头部处於中立位或后伸位元时出现加压试验阳性称之為Jackson压头试验阳性。
3.臂丛牵拉试验：患者低头检查者一手扶患者头颈部另一手握患肢腕部作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木这称為Eaten试验如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作则称為Eaten加强试验。
4.上肢后伸试验：检查者一手置於健侧肩部起固定作用另一手握于患者腕部并使其逐渐向后外呈伸展状以增加对颈神经根牵拉若患肢出现放射痛表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。
颈椎病的X线检查
正常40岁以上的男性45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺故有X线平片之改变不一定有临床症状现将与颈椎病有关的X线所见分述如后：
正位：观察有无枢环关节脱位齿状突骨折或缺失第七颈椎横突有无过长有无颈肋鉤锥关节及椎间隙有无增宽或变窄；
侧位
1.曲度的改变：颈椎发直生理前突消失或反弯曲；
2.异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中可以见到椎间盘的弹性有改变；
3.骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可產生骨赘及韧带钙化；
4.椎间隙变窄：椎间盘可以因為髓核突出椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄表现在X线片上為椎间隙变窄；
5.半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后椎体间的稳定性低下椎体往往发生半脱位或者称之為滑椎；
6.项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。
斜位
摄脊椎左右斜位片主要用来观察椎间孔的大小以及鉤椎关节骨质增生的情况。
颈椎病的肌电图检查
颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由於不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性从而失去对所支配肌肉的抑制作用这样失去神经支配的肌纤维由於体内少量乙醯胆碱的刺激可產生自发性收缩因此在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位偶而出现少数束颤位小用力收缩时多相电位正常不出现巨大电位大用力收缩时呈完全於扰相运动单位电位的平均时限和平均电位正常振幅為1~2毫伏颈椎病因椎间盘广泛变性引起骨质增生损害神经根的范围较广出现失神经支配的肌肉也多些在病变的晚期和病程较长的患者在主动自力收缩时可以出现波数减少和波幅降低而颈椎间盘突出症往往為单个椎间盘突出其改变多為一侧上肢失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分佈。
颈椎病的CT检查
CT业已用於诊断椎弓闭合不全骨质增生椎体暴破性骨折后纵韧带骨化椎管狭窄脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏测量骨质密度以估计骨质疏鬆的程度此外由於横断层图像可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔故能正确地诊断推间盘突出症神经纤维瘤脊髓或延髓的空洞症对於颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。
【临床检查】
包括以下几个方面
压痛点椎旁或棘突压痛压痛位置一般与受累节段相一致；
(2)颈椎活动范围即进行前屈后伸侧屈及旋转活动的检查神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕；
(3)椎间孔挤压试验让患.者头向患侧倾斜检查者左手掌平放于患者头顶部右手握掌轻叩击左手臂背侧如出现根性痛或麻木则為阳性在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛麻木表现或加剧；
(4)椎间孔分离试验对疑有根性症状者患者坐位双手托住头部并向上牵引如出现上肢疼痛麻木减轻者则為阳性；
(5)神经根牵拉试验.又称臂丛牵拉试验患者坐位头转向健侧检查者一手抵住耳后部一手握住手腕向相反方向牵拉如出现肢体麻木或放射痛即為阳性；
(6)霍夫曼氏征检查右手轻托患者之前臂一手中食指夹住其中指用拇指叩击中指指甲部若出现阳性即四指屈曲反射则说明预部脊髓神经损伤；
(7)旋颈试验又称椎动脉扭曲试验病人坐位做主动旋转颈部活动反復几次若出现呕吐或突然跌倒即為试验阳性提示為椎动脉型颈椎病；
(8)感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助於瞭解病变的程度不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段2疼痛一般在早期出现出现麻木时已进入中期感觉完全消失已处在病变的后期；
(9)肌力的检查颈椎病损伤神经根或脊髓者肌力均下降若失去神经支配则肌力可為零根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段。
一、神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别
1.颈肋和前斜角肌综合征：病人年龄较轻主要表现為臂丛下干受压的症状如上肢内侧麻木小鱼际肌和骨间肌萎缩因锁骨下动脉常同时受压故患肢苍白发凉橈动脉搏动减弱或消失Adson试验(头转向患侧深吸气后暂时憋气橈动脉搏动减弱或消失)阳性颈部摄片可证实颈肋。
2.椎管内髓外硬脊膜下肿瘤椎间孔及其外周的神经纤维瘤肺尖附近的肿瘤(Pancoast tumor)均可引起上肢疼痛颈椎摄片可能发现椎管内占位病变徵象和椎间孔扩大而无颈椎退行性改变CT或MRI可直接显示肿瘤影像Pancoast tlamor病人还伴有霍纳氏综合征。
3.神经痛性肌萎缩：常累及C5分佈区引起严重的疼痛肩部肌肉无力和萎缩但感觉障碍较轻症状常能较快缓解且一般不累及颈部。
4.心绞痛疼痛可放射至上肢和肩颈部但多為发作性口服硝酸甘油片等能缓解病人有冠心病史一般不难鉴别。
5.肌腱套综合征：主要表现為肩外展无力和外展超过30以后的疼痛肌腱局部有压痛不同於神经根性疼痛。
6.风湿性多肌痛：类似臂丛神经痛但不伴运动障碍。
二、脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别
1.肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫為主无感觉障碍且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状；
2.多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状膀胱功能障碍多发生於肢体运动障碍之前；
3.椎管内肿瘤：可发生於任何年龄症状发展较快各种影像学检查有助於鉴别；
4.脊髓空洞：主要表现為感觉障碍运动障碍出现较晚MRI可清晰显示脊髓中央管增粗。
椎动脉型颈椎病比较少见需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别如椎动脉粥样硬化和发育异常等椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。
那麼颈椎病可以併发哪些疾病呢？
1.吞咽障碍：吞咽时有梗阻感食管内有异物感少数人有噁心呕吐声音嘶哑乾咳胸闷等症状这是由於颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄也可能是因骨刺形成过速使食道周围软组织发生刺激反应所引起。
2.视力障碍：表现為视力下降眼胀痛怕光流泪瞳孔大小不等甚至出现视野缩小和视力锐减个别患者还可发生失明这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎——基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关。
3.颈心综合征：表现為心前区疼痛胸闷心律失常(如中搏等)及心电图ST段改变易被误诊為冠心病这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致。
4.高血压颈椎病：可引起血压升高或降低其中以血压升高為多称為“颈性高血压“由於颈椎病和高血压病皆為中老年人的常见病故两者常常并存。
5.胸部疼痛：表现為起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛检查时有胸大肌压痛这与颈6和颈7神经根受颈椎骨刺压迫有关。
6.下肢瘫痪：早期表现為下肢麻木疼痛跛行有的患者在走路时有如踏棉花的感觉个别患者还可伴有排便排尿障碍如尿频尿急排尿不畅或大小便失禁等这是因為椎体侧束受到颈骨刺的刺激或压迫导致下肢运动和感觉障碍所致。
7 .猝倒：常在站立或走路时因突然扭头出现身体失去支持力而猝倒倒地后能狠快清醒不伴有意识障碍亦无后遗症此类病人可伴有头晕噁心呕吐出汗等植物神经功能紊乱的症状这是由於颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍导致一时性脑供血不足所致。
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变為基础的疾患。主要由於颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现為颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、鬆动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。