颈椎结核的手术适应证选择与疗效评价.pdf

文章编号:1008-5572(2010)01-0011-05颈椎结核的手术适应证选择与疗效评价钱邦平,邱勇,王斌,俞杨,朱泽章,马薇薇,黄爱兵,曹兴斌,刘文军(江苏省南京鼓楼医院脊柱外科,江苏 南京210008)摘要:目的探讨颈椎结核的手术适应证选择并分析其疗效。方法本组11例颈椎结核患者,男8例,女3例,平均年龄50岁。2例为寰枢椎结核,9例为下颈椎结核。神经功能:2例寰枢椎结核,FrankelD级、E级各1例。9例下颈椎结核,Frankel C级2例,D级2例,E级5例。采用两种手术方式:a)行前路病灶清除内固定植骨融合术7例;b)行后路内固定植骨融合、前路病灶清除植骨融合术4例。结果平均随访24个月,影像学检查示所有结核病灶均骨性融合,无局部病灶复发。神经功能:1例为FrankelD级的寰枢椎结核,末次随访时为Frankel E级。下颈椎结核中,2例Frankel C级,2例D级,末次随访时均为E级。结论颈椎结核手术适应证选择恰当,可实现治愈结核、维持颈椎稳定性及恢复神经功能。关键词:脊柱结核;颈椎;适应证;疗效中图分类号:R529.2文献标识码:BThe Surgical Indications and Evaluation of Clin ical Results for Cervical Spine TuberculosisQ I AN Bang2ping,Q I U Yong,WAN G Bin,et al(Department of Spine Surgery,Gulou Hospital of N anjing U niversityM edical School,N anjing 210008,China)Abstract:ObjectiveThe purpose of this study is to explore the surgical indications and evaluate clinical resultsof patients w ith tuberculosis of the cervical spine.M ethodsThere were 8 male and 3 female patients,w ith a meanage of 50 years at presentation(range,2175 years).There were 2 patients w ith tuberculosis of the atlanto2axialspine,and 9w ith the lower cervical spine.Of the two patientsw ith tuberculosis of the atlanto2axial spine,neurologicaldeficit were Frankel D in one,Frankel E in another.Of the nine patients w ith subcervical tuberculosis,neurologicalstatus was Frankel C in two,Frankel D in two,Frankel E in five.Of the 11 patients,two surgical strategies wereadopted,7 patients were treated by anterior debridement and fusion,and 4 patients underwent posterior fixation andfusion in one2stage,anterior debridement and fusion in second2stage.ResultsThe average duration of follow2up was24 months.A ll cases had bony fusion.There was no relapse of the disease in any of our patients.One patient w ithtuberculosis of atlanto2axial spinew ith FrankelD had complete recovery at final follow2up.Two patientsw ith FrankelC and two w ith Frankel D of the lower cervical spine had complete recovery at final follow2up.ConclusionW ithappropriate indication,surgical treatment of cervical spine tuberculosis can achieve cure disease;maintain cervicalstability,and recover neurological function.Key words:spinal tuberculosis;cervical spine;indications;clinical results颈椎结核是少见部位的结核,仅占脊柱结核的4.2%12%1,但结核病灶多累及前、中柱,椎体破坏、塌陷可导致颈椎后凸畸形;再者,结核性肉芽组织及脓肿常致脊髓受压而造成四肢瘫1。为了避免上述严重并发症,必须及早施行规范的治疗。对于颈椎稳定性遭受破坏的患者,保守治疗常残留后凸畸形2,多数学者主张在抗结核治疗的基础上进行积极的手术治疗,以期在脊髓减压的同时纠正后凸畸形、缩短康复时间及明确病理诊断2,3。文献对胸腰椎结核的术式及疗效进行了较深入的研究4,而对颈椎结核手术适应证、手 术时机的选择及疗效的报告较少,现对我院收治的11例颈椎结核的临床资料进行回顾性分析,报告如下。1资料与方法1.1一般资料2004年1月至2008年4月,11例颈椎结核患者纳入本研究,其中男8例,女3例;年龄2175岁,平均50岁。节段分布:C122例,C341例,C452例,C562例,C672例,C7T12例。2例寰枢椎结核,1例表现为颈部疼痛、活动受限及双上肢麻木、无力,神经功能为FrankelD级;1例表现为斜颈、颈部活动受限,神经功能为Frankel E级。下颈椎结核主要症状为颈部持续性疼痛、颈部僵硬、吞咽困难及上肢肌力减弱;神经功能Frankel分级:C级2例,D级2例,E级5例。11例患者中,既往有肺结核病史1例,合并双侧附睾结核1例。1.2影像检查全部病例均行颈椎正侧位片、CT及MR I检查。2例寰枢椎结核中,1例MR I提示寰枢椎结核伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿;CT提示,寰椎前弓及侧块破坏、C2椎体部分破坏(见图1)。另1例MR I提示,寰枢椎11实用骨科杂志第16卷,第1期,2010年1月结核伴寰枢关节脱位,咽后脓肿、椎前脓肿及硬膜外脓肿;CT提示,寰椎前弓及齿状突基底部破坏,颈髓受压。9例下颈椎结核中,3例X线片提示椎体破坏、塌陷,椎间隙变窄或消失,其中2例伴后凸畸形(见图2),Cobb角分别为30 和40;9例CT均提示椎体破坏或死骨形成、椎前或椎旁脓肿;9例MR I提示椎前或椎旁脓肿、硬膜外脓肿伴脊髓受压。a术前颈椎侧位片bM R T1加权相提示,咽后脓肿、cM R T2加权相提示,咽后脓肿、寰枢椎前脓肿及颈胸段(C7T3)寰枢椎前脓肿及颈胸段(C7T3)椎前脓肿均为低信号椎前脓肿均为高信号d CT平扫提示,寰椎前弓及侧块破坏e CT平扫提示C2椎体部分破坏f一期后路颈枕融合,二期前路病灶清g术后1年X线片提示内固定已除(寰枢椎、颈胸段)术后颈椎侧位片 骨性融合无松动,颈枕部图1王XX,男,26岁。寰枢椎结核伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿21Journal of PracticalO rthopaedicsVol.16,No.1,Jan.2010a术前颈椎侧位X线片提示C4,5b CT平扫提示椎体破坏伴死骨形成cM RT1加权相提示,C4,5椎体破 椎体破坏、塌陷,伴后凸畸形坏、塌陷,呈低信号;伴椎前脓肿 及硬膜外脓肿,呈等信号dM RT2加权相提示,C4,5椎体e一期后路内固定植骨融合、二期(7d后)前路病灶清除植骨融合术后 破坏、呈中等信号;椎前脓肿 正侧位X线片 及硬膜外脓肿呈中等信号f术后9个月的颈椎X线片提示,固定节段获得骨性融合,颈椎生理前凸获得了满意的重建,无内固定松动及失败图2王XX,男,75岁。C4,5结核伴不全性瘫痪(Frankel C级)1.3治疗方法及术式术前三联抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)7 d2周。采用两种手术方式:a)行前路病灶清除内固定植骨融合术7例;b)行后路内固定植骨融合,前路病灶清除植骨融合术4例,其中2例寰枢椎结核采用一期31实用骨科杂志第16卷,第1期,2010年1月后路颈枕融合术,二期(2周后)前路病灶清除术;2例下颈椎结核采用一期后路内固定植骨融合术,二期(2周后)前路病灶清除、植骨融合术。所有病例术后均采用颈围外固定3个月,三联药物抗结核治疗12个月。2结果本组病例随访847个月,平均24个月。影像学检查示所有结核病灶均治愈,无局部病灶复发。颈椎生理前凸基本正常,植骨均融合2例寰枢椎结核患者,颈部疼痛、活动受限均消失。9例下颈椎结核患者的颈部持续性疼痛、颈部僵硬、吞咽困难均消失。神经功能:1例为FrankelD级的寰枢椎结核,末次随访时为Frankel E级。下颈椎结核中,2例Frankel C级,2例FrankelD级,末次随访时均为Frankel E级。2例后凸畸形患者,末次随访时Cobb角分别为0 和5。并发症:无窦道形成、结核病灶复发;无假关节形成、植骨块吸收;无内置物移位及松动。3讨论3.1颈椎结核手术适应证及时机选择寰枢椎结核为少见部位的结核,仅占脊柱结核的1%,但存在致命性的潜在并发症5,因此须尽早、积极的治疗。其手术适应证为5,6:a)抗结核药物治疗无效;b)严重或进行性神经损害,影像证实伴有脊髓压迫;c)保守治疗未能改善的寰枢椎动态不稳。本组2例寰枢椎结核中,1例伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿;寰椎前弓及侧块破坏、C2椎体部分破坏。另1例伴寰枢关节脱位,咽后脓肿、椎前脓肿及硬膜外脓肿,寰椎前弓及齿状突基底部破坏。下颈椎结核的手术适应证为:神经损害、影像资料提示存在骨破坏及后凸畸形导致的颈椎不稳7。本组中下颈椎结核的手术适应证为:椎体破坏及塌陷、伴节段性后凸畸形、神经损害、椎前或椎旁脓肿、硬膜外脓肿伴脊髓受压。颈椎结核手术的目的在于治愈结核、维持颈椎稳定性及矢状面形态、恢复神经功能。残留神经损害是颈椎结核的严重并发症之一,因此手术时机的选择是至关重要的因素。Moon建议3,对于突然发生的四肢瘫、神经损害伴较大脓肿致气道阻塞的患者需行急诊减压术。Ramani认为8,最佳的临床结果需要早期、积极的神经结构的减压,以期获得神经功能的恢复,因此对伴急性神经损害的患者,在化疗开始后24 h内即可施行病灶清除内固定植骨融合术,而无须存内固定失败之虑。本组6例伴神经损害的患者,其神经损害的机制主要是脓肿压迫脊髓,故及时手术治疗后神经功能恢复。与胸椎、腰椎结核相比,颈椎结核合并硬膜外脓肿更为常见9,对合并硬膜外脓肿的颈椎结核,早期的脓肿清除及减压可预防继发性缺血性脊髓损伤10。本组2例寰枢椎结核中,均伴咽后脓肿、椎前脓肿?硬膜外脓肿。9例下颈椎结核均 伴椎前或椎旁脓肿,硬膜外脓肿伴脊髓受压;其中2例术前神经功能为FrankelC级,2例为FrankelD级,末次随访时均为Frankel E级,表明早期的脓肿及病灶的彻底清除,可有效解除脊髓压迫,有利于神经功能恢复。3.2颈椎结核术式选择及疗效评价寰枢椎结核的术式选择应考虑几个因素:a)是否伴有寰枢椎脱位、寰枢椎脱位是可复性脱位还是不可复性脱位;b)寰椎、枢椎的破坏程度;c)是否伴有神经损害。对早期寰枢椎结核,寰枢椎脱位为可复性或部分可复性,可采用后路寰枢椎节段性固定(C12关节突螺钉固定、钢丝内固定)、前路病灶清除术1113;若寰枢椎脱位为不可复性,寰枢椎严重破坏,寰枢关节稳定性丧失,伴神经损害或临界神经损害,需行后路颈枕融合、前路减压术5,12,13。本组2例寰枢椎结核,均伴C12骨性结构破坏、咽后 脓肿,其中1例伴寰枢椎脱位及颈髓受压,采用一期后路颈枕融合、二期前路病灶清除术。下颈椎结核的术式:a)对颈椎结核合并轻、中度后凸畸形,前路手术可实现清除病灶、改善神经功能、预防或纠正后凸畸形及重建节段稳定性2。Hassan7的一组16例下颈椎结核,采用前路病灶清除、植骨融合内固定术,平均随访38个月,14例合并神经损害的患者中,12例神经功能完全恢复,2例有明显改善。后凸畸形术前平均21.6,末次随访时为2.5,据此认为该术式优点为可获得满意的神经功能改善及后凸畸形的纠正。本组7例下颈椎结核采用前路病灶清除、植骨融合内固定术,术前神经功能FrankelC级2例,D级2例,末次随访时神经功能均恢复正常。b)对椎体破坏严重、合并椎前或椎旁脓肿、后凸畸形及神经损害,采用前后路联合手术,可有效重建稳定性,并预防脊柱不稳所产生的并发症14。本组2例下颈椎结核采用一期后路内固定植骨融合术,二期(2周后)前路病灶清除、植骨融合术,术前后凸Cobb角分别为30 和40,末次随访时分别为0 和5,表明坚强的节段性内固定可防止植骨块的塌陷及有效纠正后凸畸形。参考文献:1Turgut M.Spinal tuberculosis(Potts disease):Itsclinicalpresentation,surgicalmanagement,andoutcome.Asurveystudy on694 patients J.N eurosurg Rev,2001,24(1):8213.2M oon M S,M oon JL,Ki m SS,et al.T reatment oftuberculosis of the cervical spine J.Clin O rthop,2007,(460):67277.3M oon M S,Ha KY,Sun DH,et al.Potts Paraplegia267 casesJ.Clin O rthop,1996,(323):1222128.4金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核J.中华外科杂志,2000,38(12):900290341Journal of PracticalO rthopaedicsVol.16,No.1,Jan.20105Bhojraj SY,Shetty N,Shah PJ.Tuberculosis of thecraniocervical junction J.J Bone Joint Surg(Br),2001,83(2):2222225.6Chadha M,A garwal A,Singh A P.Craniovertebraltuberculosis:aretrospectivereviewof13casesmanaged conservatively J.Spine,2007,32(15):162921634.7HassanM G.A nterior plating for lower cervical spinetuberculosisJ.Int O rthop,2003,27(2):73277.8Ramani PS,Sharma A,Jituri S,et al.A nteriorinstrumentation for cervical spine tuberculosis:ananalysis of surgical experience w ith 61 cases J.N eurol India,2005,53(1):83289.9Hadjipavlou A G,M ader JT,N ecessary JT,et al.Hematogenous pyogenic spinal infections and theirsurgical managementJ.Spine,2000,25(13):166821679.10Feldenzer JA,M cKeever PE,Schaberg DR,et al.Thepathogenesisofspinalepiduralabscess:m icroangiographic studies in an experi mental modelJ.J N eurosurg,1988,69(1):1102114.11Bapat M R,L ahiriVJ,Harshavardhan N S,et al.Roleoftransarticularscrewfixationintuberculousatlanto2axial instabilityJ.Eur Spine J,2007,16(2):1872197.12Behari S,N ayak SR,BhargavaV,et al.Craniocervicaltuberculosis:protocol of surgical management J.N eurosurgery,2003,52(1):72280.13SinhaS,SinghA K,GuptaV,etal.Surgicalmanagement and outcome of tuberculous atlantoaxialdislocation:a 15 year experienceJ.N eurosurgery,2003,52(2):3312338.14Rajasekaran S.The problem of deform ity in spinaltuberculosisJ.Clin O rthop,2002,(398):85292.收稿日期:2009206219作者简介:钱邦平(1972-),男,副主任医师,江苏省南京鼓楼医院脊柱外科,210006。实用骨科杂志社第三届编委会名单主编:卫小春名 誉 主 编:肖德富常 务 副 主 编:吕智副 主 编:卢汉生陈仲强刘强张久元纪斌平毕树雄编 辑 部 主 任:卢汉生(兼)编辑部副主任:张蜀华顾问:(以姓氏笔画为序)马景山昆王亦璁王澍寰卢世璧包尚恕史宝琦钱不凡顾玉东韩文启戴祥祺编委:(以姓氏笔画为序,3 者为常务编委)丁悦卫小春3马迅3马信龙于仲嘉王义生王以朋王东3王志义3王志强王岩王坤正王爱民王满宜尹芸生3毛宾尧邓廉夫卢汉生3冯世庆田伟叶启彬向川孙天胜孙俊英刘玉杰刘宏建刘尚礼刘国辉刘学光刘忠军刘健刘强3任龙韬池永龙阮狄克汤亭亭汤锦波毕树雄3乔晓红曲铁斌吕智3纪斌平3李子荣李正维李志平李明3李锋张久元3张伟张志强张英泽张顺张殿英张蜀华3杨天府杨庆铭杨述华3杨惠林3苏云星严世贵陈世益陈艺新陈仲强陈德松沈宁江吴杰邱贵兴邱勇谷贵山宋洁富邵增务肖增明金大地周一新周宗科周跃郑召民郑仰林3林华林建华罗卓荆3姜文学贺良赵金忠赵斌胡侦明侯树勋侯铁胜翁习生3翁文杰贾本让徐华梓凌鸣敖英芳唐海海涌聂新富倪磊曹力梁炳生3黄德清程仙甫韩树峰蔡胥裴福兴薛庆云3薛峰铭戴力扬魏杰51实用骨科杂志第16卷,第1期,2010年1月