神经根型颈椎病.doc

浅谈定位扳法在神经根型颈椎病治疗中的运用

随着生活水平的提高，计算机的广泛普及，颈椎病发病率日益增高，发病人群日趋年轻化，神经根型颈椎病是颈椎病较为多见的一型，而其急性发作期因神经根刺激症状常引起持续的剧烈疼痛，少数患者甚至须保持上肢抱头的强迫体位以缓解疼痛，彻夜不能睡眠，严重的影响了生活质量。目前神经根型颈椎病的治疗尚无非常快速有效的方法，药物作用甚微，手术风险大，费用高，笔者从事颈椎病保守治疗20余年，运用此法，在神经根型颈椎病治疗中取得显著疗效，现报告如下。

一 症状及体征
1.症状 ①疼痛 1；主要发生在颈肩、颈项、肩背及头部、上肢和手部。疼痛多为钝痛、酸痛、灼痛、或隐隐作痛，或触电样串痛。个别急性发作者疼痛剧烈，以致病人坐卧不安，日夜不眠，甚至将头和手向墙壁撞去。咳嗽、打喷嚏、大便、深呼吸，以及枕头不当和颈部疲劳均可使疼痛加重。头颈部的活动，或某种姿势或体位的改变，往往能加重或缓解疼痛，并可引起突然的窜痛，有的病人可有胸部及乳房部的疼痛。
　　②麻木 2：麻木往往和疼痛部位相同，二者常相伴随，但麻木多出现在手指和前臂。麻木的程度不同，有的仅有指尖发胀、麻木，严重的手、前臂、上臂、肩背部和头颈部都可出现麻木感，因而易被烧伤和烫伤。颈部活、动或某一姿势时麻木加重，有的病人夜里加重，麻木的同时病人往往感到肢体酸困不适。
　　③其它如头晕、头沉、颈项部酸困、发僵以及背部有重物压迫感。伴有植物神经和血管功能不全者，可出现手及上肢发凉发热、皮肤潮湿、潮红、苍白、发绀或肿胀，以及指甲无光泽、变形等表现。
　　 2.体征 3： ①颈部僵硬，活动不便或受限。肌肉痉挛，在病变相应的棘突周围或相应区域出现压痛点，如耳后、肩背部等。头部可有偏歪或强制体位。
　　②病变棘突偏斜，棘间不等宽；上肢肌肉如手内在肌和前臂肌可萎缩变细；棘上韧带压痛，或有肿胀、钝厚、条索状剥离感等。
　　③压颈试验、上肢牵拉试验阳性，前屈转头试验阳性。
　　④手指及前臂的感觉减退，少数出现感觉过敏区，往往为病变节段受刺激引起。
　　⑤手指及前臂的肌力减退，肌张力降低及肌肉萎缩，以手内在肌最为明显。
　　⑥肱二头肌反射、肱三头肌反射及挠骨骨膜反射减弱或消失，亢进者少见。
⑦正位X线上可见颈椎侧弯、钩椎关节不对称、骨质增生、椎间隙狭窄等；侧位片上可见颈椎生理曲度的改变，如变直、中断、成角、反张等变化，也可见颈椎间滑移，椎间隙变窄、骨刺形成，椎管韧带骨化等表现；斜位片可以见到椎间孔有骨刺存在，椎间孔狭小、钩椎关节增生等改变。

二 定位诊断
1.颈3神经根　由于颈3神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫，而颈2～3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显肌力减退。 　　
2.颈4神经根　 　　常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。 　　
3.颈5神经根 4　 　　感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩章所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时难以发现。肱二头肌反射也可减弱。 　　
4.颈6神经根 5　 　　常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。 　　
5.颈7神经根　 　　最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。 　　
6.颈8神经根 6　 　　感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少超过腕部以下部位。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。

三 治疗方法
1.用滚法和掌揉法由轻到重从枕部到平第7胸椎范围的肌群给予充分放松。用拇指依次点揉双侧风池、风府、天柱、肩井、天宗、肺俞、厥阴俞、心俞穴及患者的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等穴，力度要深透。
2.患者坐位，医师立于患者一侧，曲肘置于患者下颌，手放在其枕部，向上拔伸牵引其颈部，并稍作左右旋转。用掌揉或滚法对颈项、肩背的肌肉进行放松。
3.定位扳法：首先根据上述定位诊断确定突出节段，摸清病变部位棘突位置和方向。施术的拇指置于病变部位棘突的外侧方，另一手扶其头做前屈后仰被动运动数次，然后屈颈在一定弧度（一般上段颈椎，头屈曲约10-15度左右，C4、C5屈曲约30度左右，C6、C7屈曲约45度左右），将患者头部向健侧旋转，当转到最大角度时置于病变部位棘突旁的拇指用力抵压，同时配合快速小幅度的转头动作，往往会听到“咔嗒”一声或手指下有滑动感觉，随之双手放松。
4.最后用滚法或掌揉法、拍打法放松颈肩、背及患肢的肌肉群。
5.拿肩井，按天宗，结束手法。

四 典型病例

1：患者，男，51岁，本市地税局干部，“颈痛伴右上肢放射痛15天余”入院，体检：神清，精神尚可，颈肩部肌肉紧张，C3-4，C4-5，C5-6及C6-7椎旁压痛（+），压颈试验（+），旋颈试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+）。颈椎MR示：颈3-4、颈4-5及颈6-7椎间盘突出，颈5-6椎间盘突出（偏右）。入院后确诊为神经根型颈椎病，治疗予每日牵引3次，每次20分钟，牵引力110牛顿，每日推拿1次，以颈5-6作定位扳法，1疗程后患者症状好转，2疗程后疼痛症状基本消失。
2：患者，女，45岁，本市公安局干部，“颈部不适伴右上肢放射痛4天”入院，体检：神清，精神可，右上肢抱头，颈肩部肌肉紧张，C5-6及C6-7椎旁压痛（+），右上肢右肩背部放射痛（+），压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）。颈椎MR示：颈5-6椎间盘轻度突出，颈6-7椎间盘突出（偏右后下）。入院后确诊为神经根型颈椎病，治疗因考虑神经根水肿期，予每日牵引3次，每次20分钟，牵引力100牛顿，3日后予每日推拿1次，以颈6-7作定位扳法，1疗程后患者症状明显好转，15天后疼痛症状基本消失。
3：患者，男，25岁，本市教师，“颈痛伴左上肢放射痛1月余，加重1天”入院，体检：神清，精神可，颈肩部肌肉紧张，C5-6及C6-7椎旁压痛（+），左上肢左肩背部放射痛（+），压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）。颈椎MR示：颈5-6椎间盘突出（偏左），颈4-5及颈6-7椎间盘突出。入院后确诊为神经根型颈椎病，治疗予每日牵引2次，每次20分钟，牵引力110牛顿，每日推拿1次，以颈5-6作定位扳法，1疗程后患者疼痛症状基本消失。

五 治疗体会
目前治疗应首选保守治疗，尤以头颈持续牵引、推拿为主：①牵引：常规牵引椅牵引，每日可有3-4次，每次时间不宜过长，20分钟为宜，牵引力亦不宜过大，在100-120牛顿之间，每次时间过长或牵引力过大均会造成项韧带松弛，影响颈椎稳定性，牵引时患者背部应靠紧牵引椅，使头部和牵引带自然成角，达到最佳牵引效果。
　②手法推拿：应以颈部操作为主，辅以上肢操作，切勿因患者主诉上肢疼痛而将治疗中心放在上肢，手法应轻柔，切忌操作粗暴。手法每日一次，十次一疗程。
③多数患者诉夜间疼痛较日间加重，彻夜不能眠，考虑日间患者可有其它事转移注意力，夜间注意力集中，疼痛被无形放大，患者陷入一种越睡不着越疼痛，越疼痛越睡不着的恶性循环，患者应避免过早上床休息，到困意较浓时再上床休息。

六 日常预防 7
　　最根本是要改善生活和工作中的不良习惯。不少人喜欢躺在沙发上看书，靠在床上看电视，长时间低头伏案或操作电脑，都是不好的习惯。 工作时，每半小时要起身，转转头颈，活动一会儿。空调不能对着脖子吹，可以在办公室准备一件带领的外套，注意颈肩部的保暖。此外，要注意睡觉姿势，以平躺最佳。侧卧或趴着睡，把胳膊压在头下，都会增加颈椎负担。枕头要窄一些，能搁在脖子下面，以一个拳头高度为佳。睡时，头轻微有些后仰，能保证颈椎的轻微弧度。

总之，神经根型颈椎病应以预防为主，有症状应及时就医，并坚持按疗程治疗，颈椎病严重影响患者生活质量，应得到更多的重视。

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作者地址：安徽省六安市人民医院运动康复中心 马道友 邮编：237005