CZF治疗宫颈炎的临床操作规范(新).doc

CZF超声波治疗仪治疗慢性宫颈炎的临床方案
1 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的临床方案
1.1 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的适应症
符合慢性宫颈炎的临床诊断标准，临床上出现阴道分泌物增多、腰骶部酸痛或腹坠、不孕等症状。行阴道检查时发现宫颈呈不同程度的“糜烂”或宫颈上皮异位、肥大、息肉、宫颈腺囊肿。

1.2 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的禁忌症
1.2.1 严重心、脑、血管疾病及肝肾功能异常
1.2.2 生殖器官急性炎症
1.2.3 处于月经期、妊娠期及哺乳期的患者
1.2.4 宫颈细胞学检查：巴氏分级为Ⅲ-Ⅴ级（可疑癌变或癌变）；或TBS描述为不典型鳞状细胞(ASC)或不典型腺上皮细胞（AGC）等。

1.3 聚焦超声治疗前的准备
1.3.1 常规妇科检查，以排除子宫及附件肿瘤及急性炎症。
1.3.2 常规行宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活组织检查，以排除宫颈的癌前病变和宫颈浸润癌。
1.3.3 常规取阴道分泌物检查，以除外下生殖道急性炎症如淋病、滴虫、霉菌感染及细菌性阴道病。
1.3.4 必要时行宫颈分泌物培养及药敏试验，查明病因以便对症治疗。
1.3.5 月经不规则的妇女作血或尿液的HCG检查，排除妊娠。
1.3.6 宫颈管内有脓性分泌物者，须先行全身的药物治疗，当局部组织的炎症控制后，方能进行超声治疗。
1.3.7 术前除外急性炎症或有关合并症后，术前测体温<37.5℃.
1.3.8 治疗时间为月经干净后至经前5天。因未能明确超声治疗对胚胎的影响，有生育要求的妇女最好在月经干净后3——7天治疗或排除妊娠后治疗。

1.4 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的操作规范
综合治疗方案：抗炎治疗 + 聚焦超声治疗 + 抗炎辅助治疗。
慢性宫颈炎是一个炎性病灶，对于炎症较重的患者，例如白带较多，重度糜烂等，应首先给予口服或静脉给予抗生素2-3天控制局部炎症后再进行超声治疗。防止炎症的扩散，有利于超声能量的沉积，提高治疗效率。聚焦超声治疗后继续口服或静脉给予抗生素3天。可使治疗后局部的创伤性炎症得到局限，减少术后的炎性渗出，达到预防感染促进愈合的作用
对于无急性炎症或慢性炎症较轻微的患者可直接进行聚焦超声治疗。
1.4.1 宫颈炎的操作流程
① 治疗参数设置：功率（3.5-4.5W）、频率等各参数的设置。频率应根据治疗头上标注的频率来设置仪器的输出频率。
物理量标定：治疗前必须用胶杯试验测定物理量，确认治疗头已达到有效功率输出。
② 患者的治疗前准备：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道；用窥阴器扩张阴道，充分暴露宫颈。用5%聚维酮碘消毒宫颈及阴道，并用无菌干棉球擦干，局部涂超声治疗专用耦合剂（有条件者可以用冷冻的超声藕合剂，目的是局部组织降温，可使组织内的血管收缩，减少血流量，有利于超声能量在组织内沉积，同时可减少宫颈表面组织的损伤。）。
对于重度糜烂的患者，建议治疗前先用1：1000肾上腺素盐水喷涂宫颈表面，使血管收缩，以便减轻局部充血，使超声能量在组织内更好的沉积。
由于超声波的机械性刺激作用，通过植物神经反射，部分患者会感觉下腹坠胀不适（发生率约为70%）或疼痛（发生率约为30%）。其程度通常是未生育妇女比已生育妇女重，但多数能耐受。个别未生育妇女可表现为不能耐受，建议治疗前10分钟宫颈涂抹复方利多卡因乳膏（镇痛维持30分钟），或术前30分钟肌注阿托品0.3-0.5mg，以减轻治疗时的疼痛。
由于在超声治疗前不能够准确判断谁将出现不能耐受的疼痛或不适，建议对未生育过的妇女或对治疗感到紧张的妇女，常规采用上述减轻不适或疼痛的方法，增加病人对治疗的耐受性。为了体现更人性的治疗，有条件的单位也可以常规采用复方利多卡因乳膏方案。

③ 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的操作要领
a) 治疗范围：病变区域及超过病变区2mm的宫颈组织。
b) 扫描速度: 2—5mm/s。建议用2mm/s的速度（手能控制的不停留的最慢移动速度），使超声能量快速地沉积到组织内，以提高治疗效率。
c) 治疗顺序：局部增生突起的组织先扫描至局部变平凹陷；再对整个治疗区进行扫描；对宫颈外口加强扫描；刺破纳氏囊肿，并对囊壁进行扫描。如局部组织未达到停止标准需在局部加强扫描。
d) 扫描方式：
局部增生突起的组织：局部环形或线性扫描
整个治疗区：由治疗区外缘处开始向宫颈外口做线形扫描，扫描整个宫颈大约需8—10条线，通常2—3遍可达到停止治疗标准。
宫颈外口和纳氏囊肿壁：定点扫描2—4秒或环形扫描，至局部凹陷变干燥。
④ 操作时注意事项：
a) 保持治疗头与治疗区密切接触，治疗头与治疗区之间有足够的耦合剂。
b) 对宫颈外口的加强扫描可对外口和颈管处潜在的炎性病灶进行治疗，对纳氏囊肿囊壁的扫描目的是破坏囊壁，阻止其复发。
c) 将速度控制在较慢的2mm/s左右，每例患者治疗时间一般在6分钟以内（包括重度糜烂的患者）。如扫描速度较快，治疗时间有可能延长。
d) 如宫颈暴露不理想影响超声剂量投放者，也可用宫颈钳协助暴露宫颈的外缘进行治疗。
⑤ 停止治疗的标准：须同时出现以下a—d描述的所有标准方可停止治疗。
a) 治疗后宫颈体积较治疗前缩小，创面收敛（缩小）；
b) 原鳞柱上皮交界处变得皱缩不光滑，界限更清楚；
c) 组织以宫颈外口为中心向内凹陷，外口变得稍大，增生组织变平；
d) 出现不超过糜烂面积的片状颜色变白或间断的白里透红，以宫颈外口处最为明显。组织略显干燥，质地变硬。
上述的颜色发白并非完全的凝固性坏死，而主要是由于组织内动脉血管强烈收缩或血管关闭，而导致的组织缺血的变化，其次还有一些坏死组织，因此，仔细观察其深部可见红色充血组织，其表面为可见光泽的透明组织。

治疗后可能出现宫颈外口或原囊肿的地方颜色变为暗红或灰黑色。此现象可能为血红蛋白或血红素在高温下的改变，不同于碳化，不会形成结痂出血。
停止标准如下图所示：

治疗前 治疗后即刻
：示原鳞柱上皮交界皱缩不光滑，边界清楚
：示宫颈外口明显凹陷，外口变大，增生组织变平
：示治疗区域片状的颜色发白，其间可见红色充血组织
：示外口可能出现的灰黑色改变
⑥ 治疗后处理：
a) 治疗结束后消毒宫颈，建议有条件的医院用冰生理盐水持续冲洗宫颈5分钟目的是降低治疗后的炎症反应）。创面涂以1%甲紫溶液或呋喃西林粉或其他抗炎药物。
b) 保持会阴清洁，2个月内禁盆浴、性交、阴道冲洗和阴道上药;
c) 术后一个月禁止剧烈运动及重体力劳动，忌辛辣刺激食物，加强营养；
d) 术后3月随访患者。
⑦ 副作用及处理方法：
a) 阴道排液:几乎所有患者治疗后第2天开始出现阴道排液，一般持续10-30天。无需特殊处理。
b) 出血：部分患者（约10%）治疗后2-3周开始出现少量流血，持续约10—20天。表现为排液中带血丝，是由于修复创面的渗血，不需要特殊处理。个别患者出血量较多超过月经量（发生率约2%），可能为坏死组织脱落后出现创面的渗血，此时应给予止血纱布（可吸收）或碘伏带线棉球进行局部创面的填塞压迫止血，棉球填塞每次不超过24小时，每天一次，直到血止（一般经一次压迫就能止血）；同时给予抗炎对症治疗。一般情况下，宫颈组织在3个月左右恢复正常的形态。

1.5 聚焦超声治疗慢性宫颈炎的疗效评价
所有患者均在治疗后3个月进行复查，依据患者症状和体征的变化来综合判断疗效。关键是在治疗前后用统一评价标准进行疗效评价。治疗后疗效判断的时间定为3-6个月。
按上述临床方案治疗慢性宫颈炎，在治疗后3个月随访，其一次性治愈率可达到85%以上（包括重度糜烂）。同时，宫颈组织保留了较好的弹性，外观得以改善。
3个月随访疗效不明显者，可以按原方案进行超声加强治疗。如果3月回访仅剩宫颈口表浅感染区，可用爱宝疗液局部敷2-3次，促进愈合。

说明： 国际上没有统一的慢性宫颈炎治疗效果评价标准，国内查询的许多文献均以宫颈糜烂面复层鳞状上皮覆盖的情况来衡量治疗的效果。但目前西方国家的妇产科教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮异位，并认为不是病理改变，而是宫颈的一种生理变化（参考丰有吉 沈铿主编，全国高校教材，妇产科学，人民卫生出版社2005年8月第1版，第273页）。而且由于聚焦超声是将选择性破坏病变组织后的原位替代，宫颈正常的解剖结构可以保持完整，故仅以宫颈表面复层鳞状上皮覆盖的情况来衡量治疗效果是不妥的。因此根据聚焦超声治疗慢性宫颈炎转归的病理生理机制，我们制定了如下疗效评价标准：以总有效率进行超声治疗的疗效判定。
愈合：① 宫颈恢复正常，阴道镜所见为宫颈正常移行带，未见局部组织的充血水肿，感染组织消失；
② 纳氏囊肿基本消失；
③ 无异常白带；
④ 无接触性出血。
有效：①感染组织减少；
② 异常白带减少；
③ 接触性出血的症状减轻；
④ 纳氏囊肿减少；
⑤ 上述任何一条有改善，而其他无加重。
无效：上述任何一条加重或均无改善，同时排除其他非宫颈炎的原因。
注：感染组织即在阴道镜下所见局部组织的充血水肿，及颗粒型或乳突型增生。

1.6 慢性宫颈炎的聚焦超声治疗与传统方法的比较
1.6.1 慢性宫颈炎的聚焦超声治疗与传统方法的比较
传统物理治疗
聚焦超声治疗
传统物理治疗均由外向内烧灼或凝固病灶，宫颈的生物学屏障完全破坏，创面修复后均有结痂脱落的过程，局部分泌物明显增多，易继发感染，流出物常有异味、臭味。
超声波聚焦于组织内，由内向外使病变组织变性坏死、由正常组织替代重建，宫颈恢复正常。治疗后，宫颈的生物学屏障可保持完整，局部分泌物少，不易继发感染。
均有少量阴道流血，10%的患者治疗后阴道流血量可大于月经量，甚至可导致失血性贫血而需要输血治疗。
治疗后，阴道流血少。
复发率可达10-30%。
复发率不到5%。
部分患者治疗后，宫颈容易形成瘢痕而可导致不孕；微波的辐射对卵巢功能有一定影响，对有生育要求的妇女应慎用这些治疗。
有生育要求的妇女可采用聚焦超声治疗。
1.6.2 电圈切除术（LEEP）与CZF型超声波治疗仪的比较
A 原理不同
LEEP刀是一种高频电波刀，利用超高频（微波）在接触身体组织的瞬间，由组织产生阻抗，吸收电波产生高热，来完成各种切割止血等手术目的。
CZF型超声波治疗仪是一种聚焦超声治疗，利用超声波的穿透性，将损伤性剂量的超声沉积到一定的深度，选择性损伤病变组织细胞，促进组织重建而达到治疗目的。
B 适应症不同
a）LEEP的适应症
① 怀疑CINII，III级。
② 怀疑宫颈早期浸润癌或原位癌。
③ 持续CINI级患者或CINI级随访不便的患者。
④ 怀疑宫颈非典型鳞状细胞或有症状的宫颈外翻等四种情况。
b）CZF型超声波治疗仪治疗适应症
① 确诊为慢性宫颈炎的患者。
② CINI级患者。
③ 持续高危型HPV感染的患者。
C 治疗方式不同
LEEP是一种由外到内的治疗方式，将部分宫颈组织切掉的手术。
CZF型超声波治疗仪是一种由内而外改变疾病土壤的全新治疗模式，在保持组织的完整性的前提下，选择性破坏病变组织，促进组织的重建，改善局部微循环，促进慢性炎症吸收，使慢性宫颈病变恢复正常。
D 对生育的影响
LEEP治疗后，易致瘢痕形成，宫颈的微生态环境受损，影响受孕和正常分娩。
CZF型超声波治疗仪治疗后无瘢痕形成，对生育没有影响。
E 副作用：
LEEP术后阴道排液量大，常持续3周左右，易出现脱痂出血、继发感染、宫颈粘连和瘢痕形成等副作用和并发症。治疗过程会产生大量的烟雾和焦臭味。
CZF型超声波治疗仪，前述副作用少，且是一种环保治疗方法，无烟雾和焦臭味。