药历--胃溃疡、2型糖尿病.doc

巴中市中心医院药历

建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人： 科室：

姓名

性别
男
年龄
57
住院号

籍贯

民族
汉
入院时间
2012-2-16
出院时间
2016-3-1
身高(cm)
160
体重(kg)
66
体重指数
27.23
体表面积

血压（Hg）
120/70
血型
不详
联系方式

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
既往病史
既往30+年前患有“精神病”，经治疗已治愈；
2013年02月19日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，给予抑酸，保护胃黏膜，抗HP等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。
否认高血压、糖尿病病史，否认“肝炎、结核”等慢性传染病史。
既往用药史
不详
家族及个人史
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，疫水接触史具体不详，否认性病史；
家族史：否认家族遗传病史及类似病史
过敏史
无
药物不良反应及处置史：
本次住院期间未发生药物不良反应。
主诉：口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天
现病史：10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前患者来我院就诊，检查发现，食管炎，胃底溃疡，肝功能示：转氨酶增高；遂于门诊以“肝功能异常，胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。发病以来患者精神、食欲差，大小便正常，体重无明显。
查体：体温36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，发分布均匀。睑结膜无苍白，巩膜无黄染角膜无混浊，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气好，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常波动，心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。双侧巴氏征（-）。
辅助检查：
（2013-02院外）胃镜示：食道炎、胃体糜烂，十二指肠球部炎症。
（2013-02-19）B超示：肝脏脂肪沉积，肝脏囊肿。
（2016-02-15门诊）胃镜：食管炎、胃底溃疡；肝功能：ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑。
（2016-02-16）入院血脂TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑。尿酸UA 497umol/↑。血糖GLU 16.18mmol/L↑。
入院诊断
1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它 2.胃底溃疡 3.食管炎
出院诊断
1.胃底溃疡 2.食管炎 3.2型糖尿病 4.慢性乙型肝炎（小三阳）5.高脂血症 6.急性支气管炎
治疗原则：抑酸护胃、保肝、活血改善微循环
药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划
初始治疗方案：内科二级护理，软食。治疗上予以抑酸护胃、保肝、活血改善微循环等。完善两对半定量、肾功、血脂，尿液分析、大便常规、胃镜、腹部彩超等相关辅助检查。
初始药物治疗方案：
药物
溶媒
剂量
途径
频次
起止时间
泮托拉唑钠（80mg/支）
0.9% 氯化钠注射液 100ml
80mg
ivgtt
bid
2016.02.16-出院
复方二氯醋酸二异丙胺
5% 葡萄糖注液射 250ml
80mg
ivgtt
qd
2016.02.16-2016.02.29
丹参注射液（冻干）（400mg/支）
0.9% 氯化钠注射液50ml
800mg
ivgtt
qd
2016.02.16-2016.02.17
02.21-02.24
硫糖铝混悬凝胶 （5ml/袋）
--
5ml
po
bid
2016.02.16-出院
莫沙比利片（5mg/片）
--
5mg
po
tid
2016.02.16-2016.03.01
坦度螺酮胶囊（5mg/片）
--
10mg
po
tid
2016.02.16-出院
硫普罗宁片（0.1g/片）
--
0.2g
po
tid
2016.02.16-出院
齐墩果酸（20mg/片)
--
40mg
po
tid
2016.02.16 -出院
1. 初始治疗方案分析：
患者入院前3+年，于我院治疗，确诊为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，经治疗后好转。10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前来我院门诊就诊，胃镜检查示：食管炎，胃底溃疡。肝功能示：ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑。诊断为：1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它 2.胃底溃疡 3.食管炎。
该患者3年前诊断为胃体糜烂，本次入院胃镜示胃体溃疡、食管炎，同时入院辅检显示肝功能异常、血糖升高。因此，应积极明确诊断和治疗原发疾病，包括：1、抑酸保护胃黏膜；2、明确肝功能异常诊断，保护肝功能；3、明确血糖升高诊断，积极控制血糖。
（1）抑酸保护胃黏膜：消化性溃疡指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，其发病机制主要与消化道黏膜的损害因素和自身防御-修复因素失衡有关。其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药的广泛应用是最常见的原因。胃酸和胃蛋白酶的自身消化是形成消化性溃疡的主要原因。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性溃疡，但胃蛋白酶原需经盐酸激活转化成胃蛋白酶才能发挥生理作用，PH1-3时胃蛋白酶最活跃，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素，“无酸，无溃疡”的观点也得到普遍认同。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状，愈合溃疡的最主要措施。H2RA和PPI是消化性溃疡的抑酸一线药物，但普遍认为PPI疗效优于H2RA，这是由于PPI使胃内PH＞3以上的时间每天长达15-17h，而H2RA仅为8-12H。碱性制酸由于溃疡愈合率低，仅作为加强止痛的辅助用药。因此，PPI是治疗消化性溃疡的首选药物。
胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。该患者入院前1天，门诊胃镜示：食管炎、胃底溃疡，同时伴烧心感、纳差症状，临床诊断明确，应积极进行抑酸治疗。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。该病例使用注射用泮托拉唑钠 80mg ivgtt bid抑酸，用药不当。第一，PPIs 注射剂适应症为：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害；非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服制剂适应症范围内不适用时的替代疗法。该患者没有上消化道出血症状，没必要静脉滴注，选择口服剂型的PPI即可。第二，泮托拉唑用于消化性溃疡、反流性食管炎和卓-艾氏综合征的剂量为40mg qd 早餐前服用。用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等急性上消化道出血的剂量为40-80mg，每日1-2次，静脉滴注。泮托拉唑与H+-K+ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续时间24小时以上，抑酸作用强，时间长，应用本品使不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，除卓-艾氏综合征外，用于一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用。该病例泮托拉唑用量偏大。第三，泮托拉唑主要在肝脏代谢为去甲基泮托拉唑硫酸酯，80%的代谢产物通过肾脏排出，其余经胆汁进入粪便排出。因此，严重肝病时本品清除延缓，应减少用量。大剂量使用该药时，可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。该患者伴有肝功能异常，不建议加大泮托拉唑的用量。
胃黏膜保护剂可增加PG合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。本病例使用硫糖铝混悬凝胶是合理的、硫糖铝在酸性为也中，凝聚成糊状粘稠物，附着黏膜表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面，有利于黏膜上皮细胞的再生和组织氢离子向粘膜内逆弥散，促进内源性前列腺素合成。
部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等症状时，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管返流者，可予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利、依托必利等。该患者有胃灼烧感，应用莫沙比利是合理的。
消化性溃疡在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。对少数伴有焦虑、失眠等症状的患者，可短期给予一些药物对症处理。该患者有精神病既往病史，询问病史过程中患者有焦虑表现，故加用坦度罗酮胶囊抗焦虑治疗。
（2）保护肝功能：该患者入院3年前诊断为脂肪肝，入院前一天辅检示肝功能异常：ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑，血脂升高：血脂TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑。因此，应积极保护肝功能，同时进一步明确肝功能异常原因。复方二氯醋酸二异丙胺具有促进肝脂肪分解、减少肝内脂肪聚集、抑制肝脏甘油三酯的合成，抑制脂肪酸的合成，改善肝细胞能量代谢等作用，临床广泛用于脂肪肝、肝内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍，用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬化。硫普罗宁是一种与青霉胺性质相似的含巯基药物，具有保护肝脏组织及细胞的作用，通过提供巯基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、对乙酰氨基酚等造成的肝脏损害，并对慢性肝损伤的甘油三酯的蓄积有抑制作用，可以使肝细胞线粒体中ATP酶的活性降低，从而保护肝线粒体结构，改善肝功能，还能通过巯基与自由基的可逆结合，清除自由基。临床主要用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。
2. 药物治疗监护计划：
（1） 莫沙比利主要在肝脏中由细胞色素P450中的CYP3A4酶代谢，偶见嗜酸性粒细胞增多、甘油三酯升高及GOT、GPT、ALP、GGT升高。该患者伴有肝功能异常，用药过程中应注意监测肝功能。且嘱患者于饭前服用该药。
（2） 用药前后及用药使应定期检查下列指标以监测硫普罗宁的毒性作用：外周血细胞计数、血小板计数、血红蛋白量、血浆白蛋白量、肝功能、24h尿蛋白。治疗中每3个月或6个月应检查一次尿常规。
其他主要治疗药物：
药物
溶媒
剂量
途径
频次
起止时间
马来酸桂派齐特注射液
0.9%NS 250ml
4ml
ivgtt
qd
02.17-02.21，02.24-02.28
阿托伐他汀钙胶囊（10mg/粒)
---
20mg
po
qd
02.17-出院
阿卡波糖胶囊（50mg/粒）
---
50mg
po
tid
02.20-02.22
谷维素（10mg/片）
---
20mg
po
tid
02.26-出院
血塞通（400mg/支）
0.9%NS 200ml
400mg
ivgtt
qd
02.28-出院
盐酸二甲双胍缓释片
---
0.5g
po
bid
02.29-出院
药物治疗日志
2016-02-17
患者情况：患者现精神可，仍感头昏、头痛。
治疗计划：继续目前治疗方案，监测空腹及三餐后2h血糖，进一步行肝炎标志物检测及BHV-DNA检查，密切观察病情变化。
停用药物：丹参注射液（冻干） 800mg + 果糖注射液 250ml，ivgtt，qd，2.16-2.17
加用药物：马来酸桂派齐特注射液 4ml + 0.9%NS 250ml，ivgtt，qd，2.17-2.21
阿托伐他汀钙胶囊 20mg，口服，qd，2.17-出院
用药分析：血脂异常不仅是冠心病发病的危险因素，也增加缺血性脑卒中的发病危险，全面评价心血管疾病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国2007年发表的《中国成人血脂异常防治指南》也强调了在决定采用药物进行调脂治疗时，需全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素的情况，并根据这些危险因素来决定治疗的目标值。根据该指南中中国血脂水平分层标准：TC≥6.22mmol/L、LDL-C≥4.14mmol/L、HDL-C≥1.55mmol/L、TG≥2.26mmol/L为血脂升高标准。根据该指南中血脂异常危险分层方案：冠心病及其等危症人群，只要TC或LDL-C高于正常范围，均属于高危人群。按照该指南中血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值：高危人群TC＞4.14mmol/L、LDL-C＞2.6mmol/L即应开始TLC方案和药物治疗，治疗目标为TC＜4.14mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L。
临床上供选择的调脂药物可分为主要有：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂。他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂，通过与HMG-CoA还原酶（胆固醇合成酶过程中的限速酶）的天然底物结合，成为该酶的竞争性抑制剂，从而抑制体内胆固醇的生物合成。细胞内胆固醇含量的减少又可以刺激细胞表面的LDL受体合成增加，从而促进LDL、VLDL、和VLDL残粒通过受体途径代谢，降低血清LDL含量。此外，他汀类药物还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用。他汀类药物口服吸收迅速，对肝脏具有高度选择性，首过效应在肝脏发挥，只有5%左右的活性化合物达到体循环。因为人体合成胆固醇主要在肝脏，因此该类药物降胆固醇作用十分显著，对其他脏器的不良反应较少。他汀类药物常用剂量下能使TC下降30%-40%，LDL-C下降25%-50%，TG下降7%-30%，HDL-C升高5%-15%。
本病例患者年龄≥45岁，TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑，考虑合并糖尿病（糖尿病为冠心病的等危症），是具有心血管事件高危风险的高血脂症患者，应立即开始调脂生活方式干预和药物治疗。胆汁淤积和活动性肝病是他汀类药物使用的禁忌症，轻度的转氨酶升高（＜3×ULN）并非治疗的禁忌症，故该病例选用阿托伐他汀钙降脂合理，且用法用量正确。
药学监护：
（1）0.5%-2%的患者在使用了他汀类药物后可能出现肝脏转氨酶升高，呈剂量依赖型，但停药后大多可恢复。他汀类药物还可致肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解，其所致的肌肉不适发生率为5%。因此，在用药期间应定期监测肝转氨酶ALT、AST和CK。嘱患者每天在固定时间服用该药，饭前饭后均可，若服用他汀类药物期间出现肌肉不适、无力症状及排褐色尿时及时报告。
2016-02-20
患者情况：今日查房，今日患者诉烧心感明显好转，仍有口苦、口干症状，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。空腹血糖7.4mmol/L，中、晚餐后2h血糖分别为9.6mmol/L、11.2mmol/L。两对半定量：HBsAg 225ng/mL↑，HBsAb 0ng/mL，HBeAg 0 PEIU/mL，HBeAb 1.95 PEIU/mL↑，HBcAb11.55 PEIU/mL↑。HBV-DNA测定：3.4×103拷贝/ml。
治疗计划：请内分泌科会诊，考虑：2型糖尿病；建议行胰岛素调节血糖，因患者要求行药物治疗，拟予以阿卡波糖调节血糖请感染科会诊考虑：慢性乙型型肝炎。因患者BHV-DNA正常，暂不予以抗病毒治疗。余继续目前治疗方案，密切观察病情变化。
加用药物：阿卡波糖胶囊 50mg，口服，tid，2.20-2.22
用药分析：该患者行乙肝病毒免疫学指标结果为HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，HBV DNA阳性，ALT异常，提示该患者为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），HBV复制减弱。慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化与对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病病毒治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015）指出：抗病毒治疗的适应症为：（1）HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20000IU/ml（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000IU/ml（相当于104拷贝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT≤10×ULN，血清总胆红素＜2×ULN。该患者HBV-DNA 3.4×103拷贝/ml，未达到抗病毒治疗的标准，暂不予以抗病毒治疗。
根据内分泌科会诊结果，该患者为2型糖尿病，建议行胰岛素调节血糖，但患者要求先行口服降糖药治疗。由于二甲双胍能显著降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，且不增加体重，不导致低血糖，还是目前唯一被糖尿病指南推荐为具有明确心血管获益证据的药物，该药常作为2型糖尿病药物治疗的首选药物。二甲双胍虽然不经肝脏代谢，无肝毒性，但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。本病例考虑到该患者肝功能异常，故暂不使用二甲双胍。阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物在肠道的消化与吸收，能明显降低餐后血糖，可单独或与二甲双胍、磺酰脲类、胰岛素联合用于2型糖尿病的血糖控制。一般推荐起始剂量为50mg tid，以后逐渐增加剂量至预定用药剂量。
药学监护：（1对于持续HBV DNA阳性患者，若年龄＞30岁，存在肝脏炎症或纤维化，ALT持续高于ULN伴有肝硬化或HCC家族史等情况条件时，疾病进展风险较大，可根据具体情况考虑给予抗病毒治疗，故告知患者应定期监测HBV DNA水平和ALT水平。
（2）阿卡波糖主要的副作用有胃肠胀气、腹胀、腹泻，可能与寡糖排至大肠增加有关。该患者本身有胃肠道疾病，嘱患者出现上述症状立即向医生反映。同时嘱患者在三餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。
2016-02-22
患者情况：今日查房，患者精神饮食可，自诉烧心感明显好转，仍有口苦、口干症状，血糖控制尚可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。生命体征基本平稳，查体未见特殊异常。空腹血糖8.8mmol/L，早、中、晚餐后2h血糖分别为13.9mmol/L、9.5mmol/L、11.6mmol/L。
治疗计划：改用胰岛素睡前皮下注射，嘱密切监控血糖，继续予以抑酸护胃、保肝、活血改善微循环等对症治疗，密切观察病情变化。
停用药物：阿卡波糖胶囊 50mg，口服，tid，2.20-2.22
加用药物：胰岛素中效 8u 睡前注射
用药分析：对于2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的专家共识》（2013）建议：对于2型糖尿病患者，以下情况应给予胰岛素治疗：（1）急性并发症或严重慢性并发症；（2）应激情况（感染、外伤、手术等）；（3）严重合并症，肝肾功能不全；（4）妊娠期间。通过与患者积极沟通，患者同意停止口服降糖药，启用胰岛素控制血糖。考虑到患者对胰岛素注射存在心理抗拒，故采用基础胰岛素1天注射1次的治疗方案，继续监测血糖控制情况，再考虑是否调整。
2016-02-26
患者情况：今日查房，患者稍感焦虑，饮食可，自诉烧心感明显好转，口苦、口干症状较前缓解，血糖控制可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。生命体征基本平稳，查体未见特殊异常。昨日复查肝功ALT 29U/L，AST 21U/L。空腹血糖7.5mmol/L，中、晚餐后2h血糖分别为9.2mmol/L、10.3mmol/L。
治疗计划：继续嘱密切监控血糖，加用坦度螺酮抗焦虑，密切观察病情变化。
加用药物：谷维素 20mg，口服，tid，2.26-出院
坦度罗酮胶囊 10mg，口服，tid，2.26-出院
2016-03-01
患者情况：今日查房，患者精神饮食可，自诉咳嗽，烧心、口苦、口干症状较前明显缓解，血糖控制可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。
治疗计划：目前患者病情好转，今日予以出院。嘱患者出院后注意：1、.出院后继续糖尿病饮食，监测空腹及三餐后2小时血糖；2、院外继续服药治疗；3、内分泌科、消化内科、感染科门诊随访。
出院带药：盐酸二甲双胍缓释片 0.5g，口服，bid。奥美拉唑肠溶胶囊 20mg ，口服，bid。莫沙比利 5mg，口服，tid。硫糖铝凝胶 5ml，口服，bid。阿托伐他汀他汀钙 20mg，口服，qd
出院带药指导：患者经过14天的治疗，烧心、口干、口苦症状得到缓解，血糖控制尚可，仍需出院带药继续维持治疗。针对出院后继续治疗的药物使用及注意事项如下：
（1） 为更好的控制血糖和减少胰岛素的用量，出院后口服二甲双胍缓释片 0.5g bid，于每天早餐及晚餐进餐时或餐后立即整片吞服，切勿嚼碎服用。该药常见的不良反应有腹泻、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等，但大多数患者可耐受，并随治疗时间延长而消失，故早期出现上述症状时无需停药。本药与乙醇同服会增加乳酸酸中毒风险，故用药期间避免饮酒。
（2） 继续按规律注射胰岛素控制血糖，二甲双胍和胰岛素合用可能增加低血糖风险，尤其在剧烈运动和进食减少的情况下，因此出院后要继续严格坚持三餐规律糖尿病饮食和监测空腹及三餐后2h血糖。
（3） 注意抑酸保护胃药物的服药时机。奥美拉唑肠溶胶囊早晚餐前半小时服用，莫沙比利和硫糖铝凝胶均餐前服用。
（4） 慢性乙型肝炎是一种慢性疾病，请定期复查肝功，感染科门诊随访。
药物治疗总结
患者汪开才，男，57岁，因“口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天”于2016.2.16收入肾内科，于2016.3.1出院，共住院1420天。入院后请感染科、内分泌科会诊协助诊治，治疗上予以糖尿病饮食，监测及控制血糖，抑酸保护胃粘膜，保肝等对症支持治疗后，患者上述症状较前明显缓解，血糖稳定。
一、完整治疗过程的总结及药师在治疗中参与药物治疗工作的总结
消化性溃疡是一种或多种侵袭损害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复能力所引起的综合结果，其中胃酸和胃蛋白酶的自身消化是消化性溃疡的主要原因。因此消化性溃疡的药物主要治疗原则即是抑酸保护胃黏膜，对于有HP阳性患者，应积极行HP感染治疗。2型糖尿病
1、抑酸保护胃黏膜：消化性溃疡治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。常用的治疗药物包括降低胃酸药物、胃黏膜保护药、胃肠动力药。抑酸治疗首选PPI抑制剂。该患者入院前一天门诊胃镜示：胃底溃疡。入院后即给予注射用泮托拉唑钠 80mg ivgtt bid抑酸，硫糖铝混悬凝胶 5ml bid保护胃黏膜，莫沙比利 5mg tid促近胃肠动力，直至出院。药师认为，该用药方案中PPI抑制剂用法用量不合理，该患者的症状不具有使用注射用PPI的指征，建议选用口服用制剂即可。且泮托拉唑抑酸作用强，效果持久，80mg bid的剂量偏大。另，该患者3年前诊断为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 ”，曾行抗HP治疗。本次治疗的不足之处应复查HP，若有HP感染复发，应立即再次行抗HP感染治疗。
2、控制血糖治疗：该患者入院显示血糖增高GLU 16.18mmol/L↑，经监测血糖和请内分泌科会诊，确诊为“2型糖尿病”。考虑患者有肝功能异常，建议尽早启动胰岛素控制血糖，但患者坚持先口服降糖药物，故给予阿卡波糖 50mg tid。用药过程中血糖监测显示血糖控制不够理想，通过与患者积极沟通，患者后同意使用胰岛素治疗，遂停用阿卡波糖，使用基础胰岛素1天1次注射（胰岛素中效 8u 睡前注射）的给药方案直至出院，经监测，血糖控制尚可。为进一步将血糖控制到理想水平，并不加大胰岛素用量，出院时加用二甲双胍缓释胶囊 0.5g bid。
3、保护肝功能：患者入院前一天辅检示肝功能异常，ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑，入院后立即给予复方二氯醋酸二异丙胺 80mg ivgtt qd和硫普罗宁 0.2g po tid保护肝功能。并积极完善肝炎标志物和HBV DNA检查，并请感染科协助诊治。结果诊断患者为慢性乙型肝炎，抗病素治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键。由于该患者的检查指标未达到《慢性乙型肝炎防治指南》（2015）抗病毒治疗的适应症，故暂不行抗病毒治疗，继续保肝治疗即可。出院时复查肝功，ALT、AST指标降至正常范围，嘱患者继续定期复查肝功。
4、其他：患者入院血脂TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑，诊断为高脂血症。由于患者合并有肝功能异常、2型糖尿病，为心血管事件的高危人群，需要立即启动降血脂治疗，故入院即给予辛伐他汀钙 20mg po qd直至出院，并嘱出院后继续服用该药。
临床带教老师评语
药学带教老师评语