甲状腺结节射频消融课件.ppt

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疗,甲状腺结节的治疗方法,腔镜下切除,传统手术切除,微创消融,放射性,碘,131,植入,射频消融,微波消融,激光消融,甲状腺叶,全切除,次全切除,胸骨切迹,锁骨下,胸骨前乳晕,腋窝,等,无水乙醇硬化,传统手术切除,6-8CM,的手术瘢痕,腔镜下切除,手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。,射频消融术,微创或无创治疗技术是医学发展的大趋势。,甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。,无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。,避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。,RFA,治疗甲状腺结节的优势,8,RFA,的优势,效果好，低复发,微创,费用低,可重复，安全可控,射频消融,2000,年，,Hajime Kanauchi,等首先在一头,20KG,的猪身上进行,B,超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，证实了有效性和安全性,E.J.Hanly,等报道对,8,头重,35-45KG,的猪行,B,超引导下的甲状腺射频消融，结果显示该方法不会引起甲状腺素的异常释放，短期亦未引起自身免疫异常的征象。,动物实验,适应症,1,、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。,2,、影响外观或者担心恶化转归。,3,、术前有穿刺活检结果为良性病变；,4,、甲状腺功能正常者。,5,、长径,7.0cm,，或过小，,左右径，砂样改变，边缘不规整。,4,、甲状腺功能不正常（甲亢或甲减）。,6,、核素显示为高功能腺瘤。,7,、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。,1%-2%,利多卡因逐层麻醉，对局麻药过敏者，可采用针刺麻醉中静脉麻醉。,麻醉方式,设定温度,103,、每针消融时间,1.5-2.0min,，,开始消融时先将功率设定于,35W,，如果患者不能耐受疼痛时可下调至,20-25W,。,消融过程中，如果在,10,秒之内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调,5W,，直至上限,70W,。,消融能量控制技巧,1,、检查甲功、出凝血时间,2,、先进行穿刺活检，明确病理诊断。,3,、术前签署知情同意书。,4,、询问病史，有心血管病史者要查心电图。,5,、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者,不做或慎做。,6,、安慰及缓解病人精神紧张情绪。,术前准备,RFA,治疗甲状腺结节的常规过程,17,穿刺路径,进针路径选择,-,当结节长径,3.0cm,时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从,内侧（颈中线）,向外侧进针（经峡部路径,trans-isthmic approach,）此路径的优势：,1,，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。,2,，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。,进针路径选择,-,当结节长径,3.0cm,时,射频消融方法,一、实性结节：可直接对目标病灶进行射频消融治疗;,二,、,囊实,混合性结节：,小结节或结节内散在分布小片状积液者直接消融；,液体较多且连成片时，,先抽吸液体缩小结节后再对实性部分进行消融治疗。,22,消融治疗风险评估与分级,（,1,）无风险：结节位于腺体中间，与喉返神经、食管、颈总,动脉及颈前肌群的间距均,3mm,。,（,2,）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。,（,3,）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距,3mm,。,（,4,）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距,3mm,。,（,5,）极高风险,:,如上述几种情况并存。,（,6,）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分,级风险。,(1),终点：根据气化区形态评估消融范围，当气化区完全覆盖并超过瘤体,0.5CM,时，彩色多普勒示结节区域血流全部消失，即基本达到完全消融的目的。,(2),术后：用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶,术中及术后消融范围评价,重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗,(1)B,超：术后,1,周后，显示为不规则回声增强，边界模糊。高回声逐渐缩小，至完全吸收。,(2),增强,CT,：凝固坏死区无血供，增强,CT,无强化。随访中，无强化区不增大或进行性缩小。如边缘呈带状或结节状强化则提示有残留。,(3),彩色超声及超声造影,(4)MR,：,T2,加权像上呈低信号。,随访,甲功指标 病例数 术前 术后1个月,P,值,FT3,(pmol/L),80,5.430.64,5.120.96,0,.,216,FT4,(pmol/L),80,16.391.62 16.451.70 0.920 TSH(mIU/L),80,1.890.87,2.230.72,0.101,表,5,RFA,术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（）,RFA,术后随访包括甲状腺功能检查,注：,P,0.05提示为差异无明显统计学意义。,26,1,、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。,2,、电子喉镜检查显示受损侧“声带运动明显减弱、呆滞、或运动,消失”。,3,、先静推“地塞米松”,10mg,，再继续大剂量口用强的米松，联合,肌注或静脉点滴“神经生长刺激因子”,23,疗程。,喉返神经损伤,27,喉返神经（,RLN,）损伤是甲状腺,RFA,最常见的并发症，声音嘶哑是主要表现,临床上将边缘与,RLN,距离,3MM,的结节称为高风险结节,避免,RLN,损伤的方法主要有“术中交谈”“移动消融”，“不完全消融法”，“液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法”,如何减少,RFA,并发症,28,术中交谈：术中间断与患者交谈。,作用：,1,，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输出能量。,2,，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。,术中交谈,29,将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。,移动消融,moving shot,液体隔离带法,31,液体隔离带,一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。,二,、甲状腺与颈动脉鞘之间：保护大血管和迷走神经。,三、甲状腺与颈前肌群之间：保护颈前肌群。,32,液体隔离带,一、临床上最常用的避免,RLN,损伤的方法。有效率,90%,二,、失败原因主要是：隔离带因穿刺过程的挤压致使液体流失，隔离带宽度不足。,三、如果结节比邻,RLN,，则先行穿刺，再制造隔离带。,33,半消融杠杆撬离法,消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管,为支点将针尖上抬,0.2-0.3CM,，继续消融至结束,34,半消融杠杆撬离法,对比液体隔离带法，此法降低,RLN,损伤发生率,10,倍以上,35,结论,1,、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减,小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。,2,、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评,估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。,3,、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等,并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗,症；喉返神经损伤多可在术后,1,6,个月恢复。,36,4,、,“,液体隔离带法,”,和,“不完全,法,”,是防,止,颈部重要组,织结构避免热损伤的常用、,有效,方法,。,5,、,“,消融气化区,”,是术中判断消融范围的简便、有效方法。,“,超声造影,”,是术后评价消融范围、发现残余灶及补充,消融的准确、有价值方法。,6,、甲状腺射频消融治疗虽有较高的技术难度，但细心操作、,逐步积累经验，能够熟练掌握，其临床应用前景良好。,结论,37,Thank You!,38,