全麻期间的通气策略专家讲座.pptx

单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,20世纪50年代已成功将机械通气应用于重症患者,机械通气能够加重已经有肺损伤或引发急性肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤,(VILI),。,近年来研究结果，使,ARDS,机械通气策略发生了很大改变，并逐步影响到全麻期间通气策略。,全麻期间的通气策略专家讲座,第1页,VILI发病机制,1,气压伤,(barotrauma):,纵隔气肿、皮下气肿、心包、腹膜后积气、气胸,因为这种肺泡外气体溢出常于气道压较高情况下出现，常称之为气压伤。,全麻期间的通气策略专家讲座,第2页,2,容积伤,(volutauma),由肺过分膨胀而引发更细微损伤可表现为肺水肿。,Webb,和,Tierney,采取了最高气道压力和零,PEEP,对大鼠进行通气后，试验动物出现了低氧血症，尸检时发觉存在血管周围和肺泡水肿。,在采取最高气道压力和,10cm,水柱,PEEP,进行通气动物中未发觉水肿，表明过分膨胀和低呼气末肺容积之间相互作用与肺损伤相关。,全麻期间的通气策略专家讲座,第3页,Dreyfuss等人发觉采取高潮气量进行机械通气动物会出现肺水肿，然而采取相同气道压力，同时用绷带缠绕胸腹部以降低潮气量进行机械通气动物则不出现肺水肿。,全麻期间的通气策略专家讲座,第4页,3,萎陷伤,(atelectrauma),在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成损伤，造成这种损伤机制是多样，包含气道和肺单位重复开闭，表面活性物质功效改变，和局部缺氧。,“肺萎陷伤”,全麻期间的通气策略专家讲座,第5页,全麻期间的通气策略专家讲座,第6页,4,生物伤,(biotmuma),生理损伤原因会直接或间接造成各种细胞内介质释放。一些介质能直接损伤肺组织；一些介质会使肺逐步形成肺纤维化。,全麻期间的通气策略专家讲座,第7页,对呼吸机相关性肺损伤主要性认同使得应用机械通气观念较以往发生了很大改变,以往目标:降低呼吸功同时维持气体交换,现在目标:减轻呼吸机相关性肺损伤同时提供维持生命所需气体交换。,全麻期间的通气策略专家讲座,第8页,调整呼吸机参数,采取小潮气量，允许,PaCO2,增高,?,采取能使,PaCO2,降至正常，但却会造成肺损伤大潮气量,?,全麻期间的通气策略专家讲座,第9页,ALI/ARDS,通气策略,小潮气量,:,用于限制肺过分膨胀,高,PEEP,:,用于预防低肺容量引发肺损伤（肺萎陷伤）,连续采取约,35cm,水柱气道压力,复张手法,（用于复张塌陷肺单位）,全麻期间的通气策略专家讲座,第10页,肺复张手法目标在于打开塌陷肺泡，以增加可通气肺组织数量并改进氧合。复张没有通气肺泡能够降低过分充气带来损伤，因为潮气量将在一个更大体积下均匀分布。,临床上肺复张手法用处依然不确定。,全麻期间的通气策略专家讲座,第11页,开腹手术中麻醉时较高呼气末正压通气,不能,消解术后肺部并发症,The PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology.High versus low positive and end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery(PROVHILO trial):a multicentre randomised controlled trial.The Lancet.;pii:S0140-6736(14)60416-5.,全麻期间的通气策略专家讲座,第12页,高呼气末正压,(12 cm H2O),结合肺复张组（,高,PEEP,组,）,低呼气末正压,(2 cm H2O),不结合肺复张组（,低,PEEP,组,）,术后肺部并发症人数为，高,PEEP,组,445,例患者中有,174,例,(40%),，相比之下，低,PEEP,组,449,例患者中有,172,例,(39%)(,相对风险率,1.01,；,95%CI 0.861.20,，,P=0.86),。,与低,PEEP,组患者相比，高,PEEP,组患者出现了术中低血压，而且需要更大用量血管活性药品。,全麻期间的通气策略专家讲座,第13页,开腹手术期间采取高呼气末正压通气结合肺复张之法并不能预防术后肺部并发症,。,术中保护性通气策略应该包含低换气量，低呼气末正压通气，且不采取肺复张之法。,全麻期间的通气策略专家讲座,第14页,正常肺与,ALI/ARDS,在形态和功效方面差异,ALI/ARDS,：肺萎陷使容量降低；肺实质弹性差，肺顺应性降低；肺泡,/,间质水肿，白细胞浸润，肺表面张力增加。,对策：小,Vt,防止肺泡过分膨胀，降低气道压力；,PEEP,使萎陷肺泡复张，增加肺容量；降低肺,泡在周期性闭合,/,开放时切应力。正常肺：肺容量正常；肺顺应性正常；无气道早期关闭和肺不张；肺表面张力正常。但长久小,Vt,通气可能造成肺不张；高,PEEP,可使气道压升高。,全麻期间的通气策略专家讲座,第15页,肺保护性通气策略对,ALI/ARDS,是有益；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？,临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引发肺损伤危险原因。所以，应注意二次或多重打击造成急性肺损伤。,Wrigge H.,Anesthesiology,;114:1011,全麻期间的通气策略专家讲座,第16页,二次打击理论,机械通气即使采取小,Vt,通气，也可使肺组织细胞因子表示上调，说明肺很轻易受到损伤。假如同时存在第二次打击，如大手术或其它风险原因，则有可能引发急性肺损伤。,全麻期间的通气策略专家讲座,第17页,现推测肺损伤是因为“多重打击”模型诱发。,发病条件比如损伤性机械通气或者大手术，产生炎症是第一重打击。,第二重打击可能是：输血、损伤性机械通气延长、误吸、休克、脓毒血症和肺部感染、均可造成额外肺损伤，产生高发病率和病死率。,对于已经存在肺损伤风险原因者，,MV,本身也是第二次打击。,全麻期间的通气策略专家讲座,第18页,机械通气策略,损伤肺,(ALI/ARDS)：,选压力控制通气模式，将,PIP,限制在,30cmH,2,O,以下；,选取小,V,T,(6ml/kg)+PEEP,；,依据肺顺应性和氧合选择最正确,PEEP,，保持肺开放。,健康肺,(,术中和术后,),：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，但多项选择取容量控制型模式。设置,V,T,8,10ml/kg,，呼吸频率为,8-12bpm,，,PEEP5cmH,2,O,I,：,E,为,1:1.5-2,。,全麻期间的通气策略专家讲座,第19页,Thank you!,全麻期间的通气策略专家讲座,第20页,