外翻拖出式肛门外切除吻合术在女性中低位直肠癌中的应用.doc

外翻拖出式肛门外切除吻合术在女性中低位直肠癌中的应用孙学军，徐永波，韩刚，吕春华，李银良，褚海波（解放军第89医院普外科，潍坊 261021）摘要目的评价外翻拖出式肛门外切除吻合术在女性中低位直肠癌中应用的安全性和临床效果。方法回顾性分析我院1991年10月2001年12月56例女性中低位直肠癌患者，外翻拖出式均行肛门外切除吻合术充分游离后切断结肠，将远端肠管连同肿瘤外翻于肛门外，边切除直肠肿瘤边行结肠直肠（肛管）吻合，术后还纳入肛门内。结果无手术死亡，无吻合漏发生，肛门控便能力良好。均获随访，平均68（28124）月，术后5年肿瘤局部复发12.5%，5年生存率为73.2%。结论该法具有操作简单易行安全可靠，并发症少，对于女性中低位直肠癌患者尤为可行。关键词直肠肿瘤；吻合术，外科；女（雌）性中图分类号 R735.37文献标识码BPullthrough Resection and Anastomosis in the Treatment of Male Patients with Middle or Low Rectal CancerSUN Xuejun，XU Yongbo，HAN Gang，LV Chunhua，LI Yinliang，CHU Haibo（Department of General Surgery NO.89 Hospital of PLA., Weifang 261021, Shangdong, China）Abstract:ObjectiveTo evaluate the safty and efficacy of pullthrough resection and anastomosis in the treatment of female patients with middle or low rectal cancer.MethodsRetrospective study was made on 56 female patients with middle or low rectal cancer undergoing pullthrough resection and anastomosis.ResultsThere were no operative mortality and anastomotic fistula. Fecal continence was good and the 5year survival rate was 73.1%.ConclusionPullthrough resection and anastomosis may be a reliable operation modality for the treatment of female patients with middle or low rectal cancer.Key words：rectal neoplasms；anastomosis, surgical直肠癌保肛手术已经成为了目前外科治疗中的首选术式，从以往的约40%，增至目前的70%左右1。女性盆腔的特点为直肠癌根治性前切除及保肛提供了有利的手术条件。1991年10月2001年12月我院对56例女性中低位直肠癌患者进行外翻拖出式肛门外切除结直肠（肛管）吻合术，取得了满意疗效，现总结报告如下：1临床资料1.1一般资料本组女性56例，均为已婚并已生育，年龄2872岁，平均年龄（52.24.8）岁。肿瘤距齿状线25 cm者27例，5.18 cm者29例。病变侵犯直肠周径1/4周11例，1/4且1/2周39例，1/2且3/4周6例。肿瘤大体类型：溃疡型27例，浸润型12例，隆起型17例。病理类型：管状腺癌31例，乳头状腺癌24例，绒毛状腺瘤癌变1例。分化程度：高分化21例，中分化31例，低分化4例。Dukes分期A期13例，B期38例，C期5例。1.2手术方法术前常规肠道准备及阴道擦洗。采用全麻插管或连续硬膜外麻醉, 取截石位，充分垫高臀部，显露会阴和肛门。手术分为腹部、会阴两组进行。腹部手术按全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）和保留盆腔自主神经（autonomic nerve preseration, ANP）的原则，充分游离乙状结肠和降结肠，在肠系膜下血管根部结扎切断，向下游离直肠至肛提肌。距肿瘤上方1015 cm以上切断结肠，近端结肠7号线缝扎闭合，并保留尾线以备牵引用，远端肠管也用7号线缝扎闭合。会阴常规消毒后扩肛至容纳4指为止，自肛门内伸入卵圆钳，将远端结直肠顶部向外牵拉，助手自腹腔协助使远端肠管连同肿瘤完全外翻出肛门外，洗必泰冲洗。于肛管上方距肿瘤远端2 cm以上横行切开直肠前壁，插入卵圆钳夹住近端结肠的缝合线将其拖出肛门外，注意结肠不要扭转，系膜正对右后方，切开拖出结肠的前壁，间断全层缝合，使粘膜对合完好，边切边缝，吻合完毕后标本即被切除，检查吻合无误后回纳入肛门内。对于直肠肿瘤较大翻出困难者，在腹腔将肿瘤远段直肠切断，将直肠远端翻出肛门外吻合。骶前放置引流管引流，腹部组在腹盆腔放入5-Fu 1 g 冲洗,严密缝合盆底腹膜，依次关腹。2结果本组吻合口距齿状线2 cm者19例，2 cm者37例。无手术死亡,切缘均经病理证实无肿瘤残留，无吻合口漏发生。术后1个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，48次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等。术后1个月控便能力逐渐改善，36个月后排便功能基本恢复到正常，排便次数12次/d。术后均获随访，平均68（28124）个月。术后5年肿瘤局部复发率12.5%（7/56），5年生存率为73.2%（41/56）。3讨论在我国直肠癌的好发部位以直肠中下段居多，约占74.1%，保肛手术仍是目前外科界关注的难点和热点之一1。女性患者盆腔的自身解剖特点为直肠癌保肛提供了有利的手术条件。女性骨盆有以下特点2：髂骨翼宽而浅，明显敞开；骨盆入口呈卵圆形；骨盆出口比男性宽大；女性骨盆呈上下径短的圆桶形，容积较大；耻骨下角（弓）夹角80100；盆腔内直肠周围支持及固定韧带极为松弛。由于以上的解剖特点，直肠的游离和外翻暴露充分，吻合更简单可靠，并发症少。中低位直肠癌外翻肛门外切除吻合术优点：切除肿瘤充分：直肠连同肿瘤外翻于肛门外齿状线充分显露，可以清晰看出肿瘤与正常粘膜分界线，可在直视下分析肿瘤浸润情况、在肠管松弛状态下直接测量确定远切线。合理确定远切线，可有效防止癌细胞的残留，减少局部复发。吻合简单可靠：直肠外翻可以看出血供分界线，可有效地保证吻合口的血供，同时牵拉肠管边切边缝，粘膜完全内翻，对合良好，操作简单。吻合可靠，回纳后吻合口无张力，吻合口漏发生率低。手术污染轻：仅在腹腔内切断肠管，肿瘤切除及吻合过程均在肛门外完成，腹腔基本没有污染，有效地避免腹腔和切口感染。排便功能恢复快，本组术后36个月时排例仅12次/d。经济实用，节省吻合器的费用，而且吻合器无法吻合者，应用此方法也能成功。本组吻合口距齿状线2 cm 19例，2 cm 37例。无吻合漏发生，术后5年肿瘤局部复发12.5%，5年存活率为73.2%，证明本术式是安全有效的，由于保留了齿状线和全部或部分内括约肌，术后排便功能恢复良好。直肠癌的治疗原则首先是根治性，其次才是保留肛门功能。因此手术适应症应该严格掌握。我们采用本术式掌握的标准是:(1)直肠游离后肿瘤下缘距齿状线不少于2cm;（2）病变位于直肠肠周径小于1/2者; (3)肿瘤dukes分期最好是A、B期;(4)细胞分级以高、中分化为主,分化低者慎用。(5)子宫、附件、阔韧带及阴道后壁并无浸润者。(6)坚决拒绝APR手术行腹壁结肠造口者。 手术过程保留完整的肛门结构：肛提肌、内外括约肌及其支配神经血管，保留齿状线上1 cm直肠及粘膜，便会保存良好的排便机能3。本术式能够保存完整的肛管直肠环，同时保留了完整的感觉反射功能，本组术后1个月控便能力明显改善，术后36个月排便基本正常（12次/d），控便能力满意。充分游离直肠到肛提肌有利于直肠及肿瘤的外翻。由于直肠位于尾骨窝，游离直肠后可以延长直肠35cm，根据游离后直肠确定远端切除线，有利于保留远端直肠长度，保持术后良好的排便功能。远端切除最低可以到齿状线，行结肠肛管吻合。完成本术式还要注意以下几点：（1）术前应该全面检查，纠正贫血、低蛋白、糖尿病、心功能不全和水电解质紊乱。（2）彻底完善的肠道准备。（3）保留结肠边缘动脉弓，在直肠上动脉根部或肠系膜下动脉根部结扎切断。分别检查黏膜下层、浆膜层边缘动脉弓血供。（4）拉出近端结肠不应该有张力，拉下结肠谨防扭曲旋转。（5）骶前放置引流管，充分引流，防止积血感染形成迟发性吻合口漏。参考文献1邱辉忠， 邻国乐， 吴斌， 等. 结肠肛管吻合术在低位直肠癌保肛术中的应用J . 中国实用外科杂志，2005，25（3）：145147.2戴东， 谭小宇， 杜松涛， 等. 老年女性低位直肠癌保肛手术的临床探讨J. 2002，11（4）：247248.3王辉， 李哓霞， 王斌， 等. 拖出吻合术治疗中、下段直肠癌的临床研究J. 中华普通外科杂志，2002，17（7）：392394.