危重病人的护理体检.pdf

危重病人的护理体检危重病人的护理体检 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院急诊中心 提纲提纲 护理体检的定义、特点 重点体格检查的内容提要 特殊疾病的护理体检 护理体检的定义和目的护理体检的定义和目的 护理体检的定义护理体检的定义：护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。护理体检的目的护理体检的目的：了解病人的健康状况、及时发现需要由护士解决的护理问题护理问题和预防可能发生的护理问题。特点特点 配合程度差配合程度差：无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整 重点、快速检查重点、快速检查:一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。准备器械准备器械 体格检查的原则体格检查的原则 检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。检查者应站在受检者的检查者应站在受检者的右侧右侧进行体检，必要时要有第三人进行体检，必要时要有第三人在场在场 对急危重病人，简单问诊，对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救一边重点检查，一边实施抢救。要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，尤其危重要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，尤其危重病人，因根据病人，因根据实际情况实际情况进行。进行。病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。危重病人常用的检查顺序危重病人常用的检查顺序 危重病人多为平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：危重病人多为平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：一般情况和生命征一般情况和生命征头颈部头颈部胸部胸部(心心、肺肺)腹部腹部（肛门直肠外生殖器）（肛门直肠外生殖器）上肢、下肢上肢、下肢神经系神经系统统(患者取侧卧位患者取侧卧位)背部背部(包括肺、脊柱、肾区、包括肺、脊柱、肾区、骶部）。骶部）。关键：养成自己的习惯，有重点也避免遗漏。关键：养成自己的习惯，有重点也避免遗漏。体格检查的基本方法体格检查的基本方法 视诊：怎么视、视什么？视诊：怎么视、视什么？触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触诊腹部应诊腹部应双腿屈曲放松腹肌双腿屈曲放松腹肌。叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音。叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音。听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等 触诊触诊 浅触诊 深触诊 叩诊叩诊 意识状态醒着或昏迷？意识状态醒着或昏迷？抑制状态 嗜睡嗜睡最轻的意识障碍 意识模糊意识模糊时间、地点的定向力障碍 昏睡昏睡强烈刺激后可唤醒，答非所问。轻度昏迷轻度昏迷疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在。中度昏迷中度昏迷介于两者之间 深度昏迷深度昏迷全身肌肉松弛，深浅反射均消失。护理问题：误吸、压疮等 意识状态意识状态 兴奋性增高 谵妄谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱。常见于高热、中毒、肝性脑病等。睁开眼睛，握手睁开眼睛，握手 你叫什么名字？你叫什么名字？月份？年龄？月份？年龄？1007？护理问题：跌倒、管道脱落 Glasgow评分、Ramsay评分 一般生命体征一般生命体征 体温体温：发热的分度：发热的分度、热型热型（定期监测定期监测），测肛温：实施测肛温：实施亚低温亚低温、中暑中暑病人病人。脉搏脉搏(3030s)s)：注意脉搏的节律是否规整：注意脉搏的节律是否规整、强弱强弱、如脉搏细速如脉搏细速休克休克，能触及桡动脉搏动提示收缩压能触及桡动脉搏动提示收缩压8080mmHgmmHg 一般生命体征一般生命体征 呼吸呼吸(3030s)s)：呼吸的节律：呼吸的节律、强弱强弱、有无周期变化有无周期变化 叹气样呼吸叹气样呼吸 血压：无创血压血压：无创血压、有创血压有创血压 掌握：测量方法掌握：测量方法、正常血压正常血压、高血压危象高血压危象、低血压休克低血压休克 注意点：正常人右上肢血压较左上肢高注意点：正常人右上肢血压较左上肢高5 51010mmHgmmHg；下肢血压较上肢高下肢血压较上肢高20204040mmHgmmHg。视诊一般情况视诊一般情况 体型、营养状态、面容、语言等。皮肤 颜色颜色：苍白、发绀、黄染、肢端花纹（大理石花纹）。湿度湿度：干燥、湿冷 皮下出血皮下出血：淤点、紫癜、瘀斑、血肿 水肿水肿：轻度、中度、重度。其它：皮疹、毛发、疤痕、蜘蛛痣肝掌等。护理问题：压疮、营养不良、出血的风险 头颈部眼部头颈部眼部 眼睑：有无青紫肿胀（熊猫眼征），影响眼球的观察 眼球有无突出、凹陷？如能配合，可检查眼球运动，视力。结膜，有无充血？头颈部瞳孔瞳孔 形状形状：圆形、青光眼及虹膜粘连时形态不规则。直径直径：24mm，可变化。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒、药物过量（安定、吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）。瞳孔扩大瞳孔扩大：药物（阿托品、可卡因）、视神经疾病，动眼神经受损。双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大：脑疝的早期？双侧瞳孔散大伴有对光反射消失双侧瞳孔散大伴有对光反射消失：常提示濒死状态。护理问题：有无颅内高压的风险、有无镇静过深 检查瞳孔的方法检查瞳孔的方法 对光反射直接、间接 直接对光反射手电筒光线直接照射瞳孔：瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速扩大。间接对光反射用手挡住光线，手电筒光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失：常见于中枢神经系统疾病（结合患者病史）。颜面部其它器官颜面部其它器官 鼻外形、有无鼻衄 耳耳道有无流血，病人听力？口口唇有无青紫、疱疹、口角有无歪斜 如能配合可观察：口腔黏膜、牙齿、舌、及口咽等。护理问题：有无误吸，导致气道阻塞或肺部感染的风险 颈部颈部 外伤患者应谨慎检查颈部活动度（排除颈椎骨折）外伤患者应谨慎检查颈部活动度（排除颈椎骨折）颈抵抗：脑膜刺激征（中枢感染、蛛血）颈抵抗：脑膜刺激征（中枢感染、蛛血）颈部血管：平卧位时如无颈静脉充盈：低血容量。半卧位（45度）颈静脉充盈：右心衰竭、心包压塞等。触及颈动脉搏动：收缩压在60mmHg。护理问题：有无颈椎骨折、容量负荷过重的风险 颈部颈部 甲状腺：从前部触诊其峡部和侧叶（由于需吞咽配合，故不常规检查），气管：触诊其是否居中。颈部淋巴结的触诊：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。了 解 胸部视诊胸部视诊 解剖标志胸骨角胸骨角：在前方提示第二肋，内部提示气管分叉、第五胸椎。解剖标志锁骨中线、腋中线、肩胛线（第七后肋）胸部视诊胸部视诊 胸壁：观察有无皮下气肿、有无瘀斑青紫、肋间隙有无增宽。胸廓外形：桶状胸、局部的变形（外伤）。乳房：外形、乳头、触诊乳房及腋窝淋巴结了解。胸部视诊胸部视诊 呼吸运动：腹式呼吸或胸式呼吸 呼吸困难：三凹征 特殊的呼吸节律 Kussmaul呼吸 潮式呼吸 Biots呼吸 护理问题：呼吸骤停的风险 胸部触诊及叩诊胸部触诊及叩诊 胸部触诊：胸廓挤压痛（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感需患者配合）。胸部叩诊 正常叩诊音：清音。异常叩诊音：过清音、浊音、鼓音等。叩诊肺下界及移动度（需患者配合）理解。叩诊区域：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下。胸部听诊胸部听诊 胸部听诊的区域：按胸骨上窝、锁骨中线上、中、下、腋前线和腋中线中、下部左右对称部位听诊（共16个区域）。听诊的内容：呼吸音有无异常：增强、减弱 罗音（呼吸音以外的附加音）胸膜摩擦音前下侧胸壁 护理问题：有无痰液引流不畅的风险 胸部听诊 罗音：湿罗音（粗、中、细、捻发音）干罗音（高调（哮鸣音）、低调（鼾音）心脏检查心脏检查 视诊切线方向观察心尖、心前区搏动，触诊心前区心尖搏动及心前区搏动 震颤（瓣膜狭窄）；心包摩擦感（心前区）叩诊心脏浊音界（先左后右，由外到内，逐个肋间）心脏的听诊心脏的听诊 听诊的区域：二尖瓣区心尖区 肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区胸骨左缘第4、5肋间 听诊的顺序：逆时针方向逆时针方向。听诊的内容：频率、节律、心音、杂音、摩擦音 肺动脉瓣 主动脉瓣 二尖瓣 三尖瓣区 第二肋间 心尖部，第五肋间 腹部视诊及触诊腹部视诊及触诊 视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波 腹部浅触诊（2cm）：左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。护理问题：有无腹胀、呕吐的风险 腹部触诊腹部触诊 腹壁紧张度板状腹、柔韧感。压痛局部脏器炎症，（阑尾、胆囊、胰腺等）反跳痛腹膜壁层受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）腹肌紧张、压痛及反跳痛。腹部脏器的触诊腹部脏器的触诊 肝脏触诊右锁骨中线、前正中线，大小：肋下触及肝脏（1cm，3cm），肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。质地、压痛等。病人呼吸配合：深呼气，手指压向腹部；深吸气，向前迎触。脾脏触诊 双手触诊法，如在左侧肋弓下触及脾脏，提示体积增大2倍。腹部脏器的触诊腹部脏器的触诊 胆囊触诊（Murphy征）以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气。各输尿管点压痛：双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点（脐）和中输尿管点（髂前上棘）。检查肾区叩击痛（背部）。膀胱区触诊耻骨上触及膀胱，尿潴留。检查振水音：左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊胃部。腹部叩诊腹部叩诊 腹部叩诊音：从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，大部分区域为鼓音。腹水的检查腹水的检查 移动性浊音（1000ml）：从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。液波震颤（3000ml）腹部听诊腹部听诊 右下腹听诊肠鸣音（右下腹听诊肠鸣音（1分钟）分钟）听诊有无血管杂音腹主动脉、肾动脉、股动脉。(了解)非腹部脏器的检查 触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动（SBP：70mmHg）。听诊股动脉有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。检查上、中、下腹壁反射。四肢及部分神经反射上肢四肢及部分神经反射上肢 视诊上肢皮肤、关节（指、腕、肘、肩）、手指及指甲。检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查左右上肢肌张力和肌力（6级）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射。病理征：Hoffmann征了解 护理问题：有无骨折，出血、废用性萎缩的风险 四肢及部分神经反射下肢四肢及部分神经反射下肢 视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部及趾甲。双下肢粗细对比。触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足背动脉了解。检查左右下肢运动功能和肌力。左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查 护理问题：有无骨折，出血、废用性萎缩的风险 病理征 脑膜刺激症 克氏征克氏征 克氏征克氏征 休克患者的护理体检 迅速筛选出危重患者，避免漏诊 休克的病理生理：组织灌注不足，导致脏器功能障碍。血压不是绝对的诊断依据 根据患者既往的血压水平，如血压下降30%。休克的临床表现 皮肤黏膜：苍白、湿冷、大理石花纹 神经系统：烦躁、谵妄、昏迷 呼吸系统：呼吸频率、缺氧紫绀 心血管系统：心率增快、血压下降 腹腔脏器：少尿 毛细血管再充盈时间延长3s Trauma创伤创伤 在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。伤后尽快开始处理对伤员的存活至关重要 反复检查、避免遗漏。检伤原则CRASHPLAN C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，N=Nerves(神经)。