癌症患者疼痛量表的应用.pdf

中国肿瘤临床 2013年第40卷第24期Chin J Clin Oncol 2013,Vol.40,No.24 癌症患者疼痛量表的应用李小梅李虹义肖文华综述刘端祺审校摘要癌痛本质上是患者的主观感受，因此患者的疼痛表述是评估的依据，患者自评量表也由此在临床实践和研究中被广泛采用。一维量表常用于评估癌痛的强度，其中的数字评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）被欧洲姑息治疗研究协作组所推荐；多维量表，如简式疼痛问卷（Brief Pain Inventory，BPI）或修订后的简式麦吉尔疼痛问卷（Short-Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ-2）可更全面的评估癌痛；评估肿瘤患者的爆发痛、神经病理性疼痛时可选择有针对性的量表；对认知功能受损的患者，脸谱法评估有助于癌痛筛查，要评估癌痛还需采用多维量表。无论选择何种评估工具，均强调对癌痛进行动态评估。简便易行的电子评估量表是目前癌痛新量表研制的趋势。关键词癌痛疼痛评估自评量表doi:10.3969/j.issn.1000-8179.20131973Application of pain assessment tools in cancer pain patientsXiaomei LI1,Hongyi LI2,Wenhua XIAO1,Duanqi LIU3Correspondence to:Wenhua XIAO;E-mail:w_hxiao1Department of Medical Oncology,The FirstAffiliated Hospital of Chinese PLAGeneral Hospital,Beijing 100048,China2Department of No.2 Cadre Ward,3Expert Panel,General Hospital of Beijing Military Command,Beijing 100700,ChinaAbstractCancer pain is an inherently subjective feeling.As such,a patients report of pain is the basis of assessment.Self-re-ported questionnaires are extensively used in clinical practice and research.Single-item unidimensional rating scales are often used toassess pain intensity.Numerical rating scale is recommended by the European Palliative Care Research Collaborative.Multidimension-al measurements,such as brief pain inventory and short-form McGill pain questionnaire(revised version),can also be used for morecomprehensive pain assessments than other questionnaires.Furthermore,specific tools can be applied when cancer-related break-through pain or neuropathic pain is assessed.For patients with cognitive function impairments,face rating scale is a useful tool toscreen pain.Multidimensional measurements should also be used for further evaluation.In cancer pain evaluation,the development ofsimple and practical computer-administered questionnaires is a new trend.Repeated cancer pain assessment is strongly recommendedregardless of the applied scale.Keywords:cancer pain,pain assessment,self-reported questionnaire作者单位：解放军总医院第一附属医院肿瘤科（北京市100048）；北京军区总医院干二科；北京军区总医院专家组通信作者：肖文华w_hxiao疼痛评估的困难在于其“主观性”。准确全面的癌痛评估是镇痛治疗的必要前提和良好开端，也是判断癌痛治疗效果的依据。患者自评量表是普遍采用的疼痛评估工具。本文回顾癌痛量表应用现状和研制趋势，希望有助于我国临床医生在癌痛的诊治和临床研究中选择恰当的量表，全面准确的评估癌痛。1一维量表中NRS更受推崇一维量表是我国临床癌痛评估时最常采用的评专栏特约综述李小梅副主任医师。现任中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会委员，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员，中华疼痛学会青年委员会副主任委员，中国疼痛医学杂志编委和全球肿瘤快讯特约编委等职。目前于北京军区总医院从事肿瘤临床工作，对恶性肿瘤的综合治疗，尤其是姑息止痛治疗有较丰富的临床经验。以第一作者发表姑息医学相关论文20余篇，主编肿瘤学专业书籍2部，参编10余部，主译 哈里森肿瘤学手册，受到国内同行与专家的普遍好评。1482中国肿瘤临床 2013年第40卷第24期Chin J Clin Oncol 2013,Vol.40,No.24 估工具。数字评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）、语言评估量表（Verbal Rating Scale，VRS）和视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）是最常用的癌痛强度评估量表。2011 年，欧洲姑息治疗研究协作组（European Palliative Care Research Collaborative，EPCRC）公布了对一维量表的系统评价结果1，该文检索的已公开发表的英文文献，最早追溯至 1806 年，止于 2010年。最终确定54项研究完全符合检索标准，其中35项（65%）研究发表于2000年以后。发现上述3个量表均有多种表述方式和记分法，如VAS量表的记分方式就有2种，NRS法在表述方式和记分法上也有不同，虽然 010 的记分法最常用，但也有 0100 分法；对“0”分的意思表述比较一致，即“无痛”，但对“10”分的解释却不同，如“患者所经历过的最严重疼痛”和“患者能想象到的最严重疼痛”等。对于老年人或疑似认知功能受损的患者，VAS法相对复杂，容易答错。因此，NRS和VRS法更有普适性，患者的依从性更好；进一步比较发现，与VRS相比，NRS更能体现疼痛强度的细微差异。EPCRC 于2009年在意大利米兰召开会议，建议用NRS法评估癌痛强度，采用010的数字表述，明确指导语：“0”代表“无痛”，“10”代表“能想象到的最严重疼痛”。EPCRC还建议在全球范围内普遍采用该方法，并提出最好由患者本人完成，以免疼痛被低估2。还强调评估要能反映疼痛强度的连续变化，随时记录其动态评估结果。2多维量表满足不同评估需求要全面了解癌痛，就应采用多维量表获得更多信息。目前常用的多维量表包括麦吉尔疼痛问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）、简式疼痛问卷（Brief Pain Inventory，BPI）和疼痛评估卡片（Memorial Pain Assessment Card，MPAC）。2.1MPQ量表及其修订与完善1975年，加拿大著名心理学家Melzack教授设计并公布了MPQ量表3，其适于所有疼痛患者，该量表包括3个维度：1）患者对疼痛的描述；2）疼痛的时程变化及加重或缓解因素；3）疼痛强度。每一维度均有具体条目，3个维度分别记分并可相加获得总分，最高分值为78分，得分越高说明疼痛越重。MPQ的优势在于能全面获得患者的疼痛信息，以便帮助医生进行疼痛诊断，更有助于判断患者是否合并神经病理性疼痛。该量表内容多、相对复杂，有些描述词比较抽象或词义近似，临床应用有较大局限性。1987年，Melzack教授在MPQ基础上设计了简化的MPQ，也称简式麦吉尔疼痛问卷（Short-form of McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）4。该量表包括2个维度：1）疼痛描述词的确认，由11个感觉类和4个情感类词汇构成，并用03分表示“无”、“轻度”、“中度”及“重度”；2）疼痛强度的确认，用VAS法计分，并用06分法评估现时的疼痛强度。SF-MPQ克服了MPQ的主要局限性，并具备良好的信度和效度，提高了临床应用的普适性，是近年癌痛临床研究中常用的评估工具。尽管SF-MPQ易于完成并能满足医生对多数疼痛患者的评估需求，但其对复杂性疼痛尤其是神经病理性疼痛的诊断帮助不多。2009年Dworkin等5公布了SF-MPQ-2量表，该量表既适用于一般疼痛患者，也可用于评估神经病理性疼痛。我国学者使用简化汉字版对其进行了科学的信度和效度验证，是近年疼痛评估量表引入过程中一项高质量研究6。2.2BPI量表BPI量表于1983年公开发表，也有验证后的中文版，其目标人群主要是癌痛患者，后被广泛用于疼痛评估。BPI评估的内容包括疼痛强度、疼痛对患者生存质量的影响、疼痛部位和镇痛疗效4个部分7。该量表简单易行，信度及效度均较可靠，是目前公认的癌痛最佳评估工具之一。但是，该量表没有针对癌痛性质和病理生理机制的评估内容，也未涉及爆发痛的评估，不适合对复杂难治性癌痛，尤其是癌性神经病理性疼痛的评估。2.3MPAC评估卡片美国学者 Fishman 等8于 1987 年公布的 MPAC评估卡片，为1个设计简单的癌痛评估卡片，此长方形卡片的标准大小为8.5英寸11英寸，中间画着十字虚线，使用时按虚线对折将卡片分为4个小长方形，分别印有疼痛评估的4项内容，便于单项评估时患者不受其他评估项目的影响。4项评估内容包括：疼痛强度、治疗后的缓解程度、患者的情绪及疼痛描述，前3项均采用视觉模拟量表让患者在直线上划出最符合的位置，并给出8个疼痛描述词，让患者本人判断并勾划。与BPI及MPQ系列量表相比，MPAC比较简单，适于临床应用，多数患者可在1分钟之内完成。但是该量表因未经英文之外的其他语种验证，所以未被EPCRC推荐使用。2002 年，欧洲姑息治疗学会（EAPC）推荐先用NRS 法评估癌痛强度，再用 BPI 或 SF-MPQ 全面评估9。尽管这2个量表相对简单，但毕竟比MPAC复杂，临床上仍未能普遍采用。2.4多维量表的研发和应用EPCRC针对癌痛量表评估和应用的系列研究在全球范围内最具影响力，其在该领域的工作始于1483中国肿瘤临床 2013年第40卷第24期Chin J Clin Oncol 2013,Vol.40,No.24 2006年。Hlen等10首先公布了对癌痛评估量表的系统评价结果。文献检索的年份自1966年至2003年，共确认64个量表，涉及11个癌痛评估维度，共计1 011项具体条目。按采用频度和重要性排序，前6位评估维度是：疼痛的程度、发作特点、加重/缓解和镇痛效果、疼痛部位、对生存质量的影响和疼痛性质。遗憾的是，没有哪一个量表对这6项内容均进行了评估。因此，EPCRC专家组又进行了补充文献检索和专家调查11。发现自2003年以后又公布了11个新量表，量表设计者包括临床医生、护士和药剂师。这些新量表多未严格按照欧洲癌症研究与治疗组 织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）公布的量表设计程序进行，不适于普遍推广。鉴于上述2项系统回顾并未发现可在全球范围内广泛推行的量表，EPCRC于2009年公布了癌痛评估的6项推荐内容：疼痛强度、对生存质量的影响、镇痛效果、爆发痛、疼痛性质/病生理学、疼痛部位。这6项内容均附有推荐使用的评估工具或条目设计方向12。2.5电子量表的研制现状癌痛评估时，全面评估和简便易行是一对难以克服的矛盾，电子量表有望较好的解决这一矛盾。2012年11月，EPCRC继前述研究之后又公布了癌痛电子评估系统的可行性论证报告，旨在明确应用癌痛电子评估系统时面临的主要问题和患者对这一系统的评价13。被调查者来自于欧洲8国的17个研究中心，均为合并疼痛的晚期肿瘤患者，用便携式电脑、触摸屏回答的方式让患者完成癌痛评估问卷。在被调查的1 017例患者中，94.9%（965例）完成了问卷调查，未完成的主要原因归结于高龄、KPS评分较低和未控癌痛（P0.012）。延时完成的原因包括年龄大、男性、并发症影响、躯体功能限制等（P0.007）。疼痛评分越高，疲劳症状越重则花费时间越长（P0.03）。与纸质问卷相比，50%被调查者更愿意填写电子问卷。由此可见，电子量表评估将可能成为今后癌痛评估的一种便捷手段。3特殊癌痛问题的评估3.1爆发痛1989 年，Portenoy 等14首次提出肿瘤爆发痛（Breakthrough Pain，BTP）的定义，即在基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。1990年，他们完善了这一定义：爆发痛是指长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。这也是目前全球普遍采用的定义15。2010年，EPCRC公布的系统回顾全面介绍了肿瘤爆发痛评估量表的研究现状16。检索发现42项研究涉及了爆发痛的分类方法，最多采用的是按病理生理学机制和发作特点分类，笔者认为，后者可操作性较强，便于临床治疗中使用。BTP按发作特点分为4类：1）偶发痛（也称诱发痛）：活动时突然出现的疼痛加重（无论是否能预期），这一疼痛通常短暂，但也可持续较长时间，常与骨转移有关，也可因肿瘤侵犯内脏、神经或其它组织有关。2）自发痛：可突然出现，也可缓慢发生，持续时间多短暂，常与过度活动或神经痛有关，但其特点多变，没有明确的诱因。3）剂量末期疼痛：在按时服用止痛药物时，于下次给药前出现的缓慢加重的疼痛；其持续时间较偶发痛和自发痛长，常规治疗方法是增加基础镇痛药物的剂量。4）神经病理性疼痛发作：可表现为偶发或诱发痛，但有其特征性表现，如“电击样疼痛”症状，仅持续数秒，发作后遗留轻至中度感觉迟钝。有学者提出质疑：按前述BTP定义，剂量末期疼痛是基础性疼痛未得到稳定控制的疼痛，不应属于爆发痛。由此看出，要推行标准的BTP量表还需首先对其定义和分类达成共识。该系统回顾共发现10项评估工具，但仅有2项进行过部分效度验证。可见，目前似无可供推荐的标准评估量表。3.2癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛（简称癌性神经痛）的筛查和评估主要通过医患合作共同完成，量表评估是其中的关键环节。在选择癌性神经痛评估量表时既要兼顾全面性、准确性和简便性，还要考虑到肿瘤专科医师专业知识的局限性。可尝试采用中文SF-MPQ-2评估，必要时可请疼痛专科医生会诊。与非癌性神经痛不同的是，癌性神经痛常伴随深浅感觉异常，如对冷刺激的敏感度增加、触觉减退、平衡功能减低、手眼协调性下降等关键症状，需要在疼痛强度评估的基础上对伴随症状进行量化评估，这对疗效评价尤为重要17。3.3抗肿瘤药物潜在神经毒性评估目前，尚无全面评价癌性神经痛的多维量表，该领域较成熟的研究主要集中在抗肿瘤药物的潜在神经毒性评估上。神经毒性评估问卷（Patient Neurotoxicity Questionnaire，PNQ）直接从患者获取诊断所需的量化信息，如疼痛、麻刺感和麻木的程度及其对日常生活的影响程度等，可用于评估接受神经毒性药物治疗的外周神经痛患者18。化疗所致神经病理性疼痛（chemotherapy-inducedneuropathic pain，CINP）是常见的癌性神经痛，主要包括2个方面症状，即感觉和运动功能受损后的表现，如麻木感、针刺感、疼痛以及行走不稳等。目前还没有CINP评估的特异性量表，评估时常借助于美国国立癌症研1484中国肿瘤临床 2013年第40卷第24期Chin J Clin Oncol 2013,Vol.40,No.24 究所的常规毒性判定标准（National Cancer InstituteCommon Toxicity Criteria，NCI-CTC）中的神经病变量表评估，也有学者采用WHO指南或美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的神经病变量表评估。3.4认知功能受损或语言交流障碍者的疼痛评估在临床上，认知功能异常或有语言交流障碍的癌痛患者，如阿尔茨海默病、尚不具备语言交流能力的婴幼儿、重症昏迷者、智力低下和极度虚弱的终末期患者常不能自诉疼痛，仅凭脸谱法（Face RatingScale或Wong-Baker）评估获得的信息很有限，有时还不可靠。护士、患者的家人及陪护者对患者的行为学观察常能提供有用信息。2002年，美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）提出6类与疼痛相关的行为学表现：面部表情、语言和发音、身体运动、人际交往、活动方式和日常行为、精神状态19。这是设计有关量表的主要参考依据，也是判断量表质量的依据。近年对认知功能受损患者的疼痛评估工具，绝大多数针对阿尔茨海默病患者设计。由澳大利亚昆士兰科技大学护理学院Abbey等20于2004年公布的疼痛评估量表（Abbey量表）相对简单实用，评估内容包括6个条目：声音、面部表情、肢体语言改变、行为变化、生理变化、躯体改变等。用于阿尔茨海默病患者的疼痛评估工具还包括美国学者Warden和Villanueva等设计的量表，其设计思路和理念与Abbey量表近似21-22。对于其他交流障碍患者，常用的评估工具包括：疼痛的行为学评估量表（Behavioral Pain Scale，BPS）、重症监护患者的疼痛观察工具（Critical-Care PainObservation Tool，CCPOT）、成年语言交流障碍患者的疼痛评估量表（Adult Nonverbal Pain Scale，NVPS）等23。这些量表的评估内容均包括在AGS推荐的6项之内，可惜的是没有一个量表能全部包括这6项内容。4我国癌痛评估量表的研发和应用癌痛评估量表的设计和验证是一项系统工程。新量表的研制不仅需缜密的设计思路和规范的研发程序，要获公认还需国际的、跨语言/文化的验证研究，对研究单位的量表研制能力有较高要求。现阶段，在我国开展上述新量表研制还比较困难。可行的策略是在引入国外量表基础上，不断积累研究经验，关注新量表的研制趋势，尤其是EPCRC电子评估系统的进展，并尝试将这一研究方法引入我国新量表研制中，开发适合我国患者的癌痛量表。目前，一维量表已广泛用于癌痛强度的评估，应逐步推行以此为基础的全面癌痛评估理念，鼓励临床医生用BPI或SF-MPQ等多维量表评估癌痛，改进癌痛的评估现状，提高我国癌痛治疗和研究的整体水平。参考文献1Hjermstad MJ,Fayers PM,Haugen DF,et al.Studies comparing Numerical Rating Scales,Verbal Rating Scales,and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults:systematic literature reviewJ.J Pain Symptom Manage.2011,41(6):1073-1093.2Hjermstad MJ,Gibbins J,Haugen DF,et al.Pain assessment toolsin palliative care:an urgent need for consensusJ.Palliat Med.2008,22(8):895-903.3Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:Major properties andscoring methodsJ.Pain.1975,1:277-299.4Melzack R.The short-form McGill Pain QuestionnaireJ.Pain.1987,30(2):191-197.5Dworkin RH,Turk DC,Revicki DA,et al.Development and initialvalidation of an expanded and revised version of the Short-formMcGill Pain Questionnaire(SF-MPQ-2)J.Pain.2009,144:35-42.6李君,冯艺,韩济生,等.中文版简版McGill疼痛问卷-2的制定与多中心验证J.中国疼痛医学杂志,2013,19(1):42-46.7Daut RL,Cleeland CS,Flanery RC.Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseasesJ.Pain,1983,17:197-210.8Fishman B,Pasternak S,Wallenstein SL,et al.The Memorial PainAssessment Card.A valid instrument forthe evaluation ofcancer painJ.Cancer,1987,60(5):1151-1158.9Caraceni A,Cherny N,Fainsinger R,et al.Pain measurement toolsand methods in clinical research in palliative care:recommendations of an Expert Working Group of the European Association ofPalliative CareJ.J Pain Symptom Manage,2002,23:239-255.10 Hlen JC,Hjermstad MJ,Loge JH,et al.Pain assessment tools:isthe content appropriate for use in palliative careJ?J Pain SymptomManage,2006,32(6):567-580.11HjermstadMJ,GibbinsJ,HaugenDF,etal.Pain assessment tools in palliative care:an urgent need for consensusJ.PalliatMed,2008,22(8):895-903.12 Hjermstad MJ,Fainsinger R,Kaasa S;European Palliative Care Research Collaborative(EPCRC).Assessment and classification of cancer painJ.Curr Opin Support Palliat Care,2009,3(1):24-30.13 Hjermstad MJ,Lie HC,Caraceni A,et al.Computer-based symptom assessment is feasible in patients with advanced cancer:resultsfromaninternationalmulticenterstudy,the EPCRC-CSAJ.J Pain Symptom Manage,2012,44(5):639-654.14 Portenoy RK,Hagen NA.Breakthrough pain:definition and management.Oncology,1989,3(8 Suppl):25-29.15PortenoyRK,HagenNA.Breakthroughpain:definition,prevalence and characteristicsJ.Pain,1990,41(3):273-281.16 Haugen DF,Hjermstad MJ,Hagen N,et al.Assessment and classification of cancer breakthrough pain:a systematic literature reviewJ.Pain,2010,149(3):476-482.17 Cleeland CS,Farrar JT,Hausheer FH.Assessment of cancer-related neuropathy and neuropathic painJ.Oncologist,2010,15(Suppl)2:13-18.1485中国肿瘤临床 2013年第40卷第24期Chin J Clin Oncol 2013,Vol.40,No.24 18 Hausheer FH,Schilsky RL,Bain S et al.Diagnosis,management,and evaluation of chemotherapy-induced peripheral neuropathyJ.Semin Oncol,2006,33:15-49.19 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.The management ofpersistent pain in older personsJ.J Am Geriatr Soc,2002,50(6 Suppl):S205-224.20 Abbey JA,Piller N,DeBellis A,et al.The abbey pain scale:A 1-minutenumerical indicator for people with late-stage dementiaJ.Int J PalliatNurs,2004,10:6-13.21 Warden V,Hurley AC,Volicer L.Development and psychometricevaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia(PAINAD)scaleJ.J Am Med Dir Assoc,2003,4(1):9-15.22 Villanueva MR,Smith TL,Erickson JS,et al.Pain Assessment forthe Dementing Elderly(PADE):reliability and validity of a newmeasureJ.Am Med Dir Assoc,2003,4(1):1-8.23 Schnakers C,Chatelle C,Majerus S,Gosseries O,De Val M,LaureysS.Assessment and detection of pain in noncommunicative severelybrain-injured patientsJ.Expert Rev Neurother,2010,10(11):1725-1731.（2013-11-19收稿）（2013-12-05修回）（本文编辑：邢颖）读者作者编者我国首家“三位一体”的外地患者服务站在天津医科大学肿瘤医院建成2013年12月13日我国首家集接待中心、网站、电话服务三位一体功能的“外地患者服务站”在天津医科大学肿瘤医院建成。每天均有10余位专职人员为来自全国各地的患者提供全程一站式服务，开启了“升级版”绿色通道，解决患者看病难的问题，让医疗服务于患者实践成果落到实处。天津医科大学肿瘤医院是集医、教、研为一体三级甲等专科医院，其精湛的医疗技术和高尚医德在患者中享有较高的知名度和美誉度。近年来，外地患者比例逐年上升已近50%。考虑到外地患者就医过程中的诸多不便，医院自2008年就开设了外地患者服务项目。随患者数量的逐年增加以及对医疗外其他服务需求的增多，天津医科大学肿瘤医院与医指通就医平台合作建立集具有接待中心、网站、电话服务三位一体功能的“外地患者服务站”，旨在全方位服务于外地肿瘤患者就医，充分享受到高品质、高效率的医疗服务。“外地患者服务站”将为患者提供就医一站式服务，包括在该院的接待中心、2部咨询热线、实现在线咨询服务的“外地患者服务站”专业网站(可点击天津医科大学肿瘤医院网站外地患者服务栏目即可直接进入或点击 获得根据患者不同需求制定的个性化就诊方案及完整的医疗健康档案管理。可提供预约挂号、陪诊陪检、快捷就诊、医疗随访、专车接送站、预约宾馆和票务等服务，免费邮寄、复印、传真就诊相关材料等整套多项生活服务和健康管理服务。引自天津医科大学肿瘤医院网站1486