外科病人的液体治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人液体治疗,外科病人的液体治疗,第1页,一、,液体与营养补充,外科病人的液体治疗,第2页,体液特点,体液主要成份,水,电解质,体液分布,细胞内液,细胞外液,体液与性别关系,男性,女性,外科病人的液体治疗,第3页,体液特点,体液与胖瘦关系,肌肉,脂肪,体液与年纪关系,新生儿,小儿,成人,外科病人的液体治疗,第4页,外科病人体液代谢,概述,细胞内液,男性40%,女性35%,细胞外液,男女均20%,功效性细胞外液,：与血管,血浆5%内液交换,组织间液15%,无功效性细胞外液,外科病人的液体治疗,第5页,体液电解质,细胞外液,阳离子：Na+,阴离子：CL-、HCO3-和蛋白质,细胞内液,阳离子：K+、Mg2+,阴离子：HPO4-和蛋白质,外科病人的液体治疗,第6页,细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为,290-310 mmol/L,外科病人的液体治疗,第7页,体液平衡及渗透压维持,体液及渗透压调整:,神经一内分泌系统调整,渗透压：,下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统,血容量：,肾素一醛固酮系统,外科病人的液体治疗,第8页,酸碱平衡维持,正常动脉血PH值,酸碱平衡调整,血液中缓冲系统,肺呼吸调整,肾调整,外科病人的液体治疗,第9页,水电解质酸碱平衡在外科主要性,对,外科,常见引发内环境稳定疾病保持高度警觉,任何,水、电解质、酸碱,平衡失调,均能够,造成,病人,病情恶化,内环境稳定,是外科病人,手术成功基础,术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关主要,临床发生,水电解质酸碱平衡失调表现形式多样,伴内科疾病,外科病人发生水电解质平衡失调使,病情更为复杂,外科病人的液体治疗,第10页,外科补液-正常值,正常生理需要量,-2500ml,饮水 1000-1500 排尿1000-1500,食物700 皮肤500,内生水300 呼吸400,粪便100,外科病人的液体治疗,第11页,外科补液-正常值,消化液分泌量,8200ml 电解质,唾液 1500,胃液 2500 氯、钠,小肠液 3000 钠、氯,胰液 700 碳酸盐,胆汁 500 钠、氯,外科病人的液体治疗,第12页,怎样补液,量,正常生理需要量,已经丧失量（第一天补二分之一）,正在丧失量,外科病人的液体治疗,第13页,怎样补液,补液标准：,先快后慢,先盐后糖,先晶后胶（晶胶比为2-31）,纠酸补钙,见尿补钾,外科病人的液体治疗,第14页,怎样补液,成份,抗生素,三大要素：蛋白、脂肪、糖,维生素：水溶性、脂溶性,微量元素：镁、钙、磷,电解质：钾、钠,抑酸药品,胰岛素,其它：碱性药、降压药、平喘药、,外科病人的液体治疗,第15页,外科补液,危重症与外科补液：,降低死亡率,目标：,纠正水电紊乱、酸碱失衡,供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效；,经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整,免疫功效，,增强机体抗病能力,从而影响疾病发展与转归,外科病人的液体治疗,第16页,标准,维持机体水、电解质平衡为第一需要,早期以纠酸、稳定循环为主。,营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人预后,外科病人的液体治疗,第17页,能量补充标准,不一样疾病、,不一样,状态、,不一样,时期以及不一样个体，其能量需求亦是不一样。,应激,早期，合并有SIRS急性重症病人，能量供给在,20,25 kcal/kg/day,，,“允许性”低热卡喂养,目标在于：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,外科病人的液体治疗,第18页,能量补充标准,对于病程较长、合并感染和创伤重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加,目标喂养可达,3035 kcal/kg,day,，不然将难以纠正病人低蛋白血症,。,外科病人的液体治疗,第19页,肠外营养支持（PN）,PN适应症,胃肠道功效障碍重症病人,因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人,存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,外科病人的液体治疗,第20页,肠外营养支持（PN）,PN禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,严重肝功效衰竭，肝性脑病,急性肾功效衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖还未控制。,外科病人的液体治疗,第21页,补液中主要营养素及其应用标准,碳水化合物（葡萄糖）,非蛋白质热量（NPC）主要部分,是蛋白质合成代谢所必需物质，是脑神经系统、红细胞等所必需能量物质，,天天需要量100g,输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症,胰岛素抵抗和糖异生增强造成高血糖是应激后糖代谢紊乱特点。,PN,时大量补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功效损害危险,外科病人的液体治疗,第22页,补液中主要营养素及其应用标准,碳水化合物（葡萄糖）,非蛋白质热量（NPC）主要部分,葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡5060葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50,联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,外科病人的液体治疗,第23页,补液中主要营养素及其应用标准,脂肪乳剂,PN支持主要营养物质和能量起源,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂组成,脂肪可供给较高非蛋白质热量,其中亚油酸（6PUFA，必需脂肪酸）和亚麻酸（3FA）,外科病人的液体治疗,第24页,补液中主要营养素及其应用标准,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,LCT提供必需脂肪酸（EFA），因为MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有利于改进应激与感染状态下蛋白质合成,。,成年病人脂肪乳剂用量普通可,占非蛋白质热量（NPC）4050，,高龄及合并脂肪代谢障碍病人，脂肪乳剂补充量应降低。,外科病人的液体治疗,第25页,补液中主要营养素及其应用标准,脂肪乳剂,成年病人脂肪乳剂用量普通可占非蛋白质热量（NPC）4050，,11.5gkg.d,高龄及合并脂肪代谢障碍病人，脂肪乳剂补充量应降低,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有深入节氮作用。,外科病人的液体治疗,第26页,补液中主要营养素及其应用标准,氨基酸,/蛋白质,静脉输注氨基酸液,，含有各种必需氨基酸（,EAA,）,及非必需氨基酸（,NEAA,）。,蛋白质（氨基酸）需要量供给最少应到达,1.21.5 g/kgday,热氮比为,150,100kcal:1gN,BCAA,强化复方氨基酸液有利于肝功效障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病,外科病人的液体治疗,第27页,补液中主要营养素及其应用标准,水、电解质补充,应注意监测血电解质,每日常规所需要电解质主要包含钾、钠、氯、钙、镁、磷,外科病人的液体治疗,第28页,补液中主要营养素及其应用标准,微营养素补充（维生素与微量元素）,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份,创伤、感染及ARDS病人，,应适当增加抗氧化维生素及硒补充量。,外科病人的液体治疗,第29页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,Sepsis和MODS,病人,特点,感染、高热失水量,处于高代谢状态，且代谢路径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解本身组织获取能量，其中对蛋白消耗增幅最大,当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时,外科病人的液体治疗,第30页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,Sepsis和MODS,病人,营养支持,严重Sepsis与MODS病人，应亲密监测器官功效与营养素代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可深入降低至80,130Kcal:1gN,严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂,补充外源性谷氨酰胺能够改进sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功效,外科病人的液体治疗,第31页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,颅脑创伤病人特点,颅脑创伤病人胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内都有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后全部病人才能耐受足量肠内营养。,外科病人的液体治疗,第32页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,急性肾功效衰竭代谢改变,及补液,明确急性肾功效衰竭病因,营养支持不应该受到肾功效异常限制,但对于未接收肾脏替换治疗ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸百分比失衡,接收肾替换治疗急性肾功效衰竭病人，应额外补充丢失液体及营养素,外科病人的液体治疗,第33页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,肝功效不全病人,补液,注意维生素，尤其是VitK1供给,合并肝功效不全重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸供给，并降低芳香族氨基酸百分比,合并肝功效不全重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选取中长链脂肪乳剂。,外科病人的液体治疗,第34页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,急性重症胰腺炎病人,补液,发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡,注意肾前性肾功效不全,尤其注意低钾、低钙、代谢性酸中毒,重症急性胰腺炎病人，早期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养,重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充,外科病人的液体治疗,第35页,不一样危重症代谢特点与,补液,标准,心功效不全病人,补液,在尽可能降低总量基础上，输液速度控制在30-40滴/分,注意CVP监测，严防心衰,控制钠盐液体量,心衰病人营养支持宜选择热卡密度较高营养配方,适当增加碳水化合物百分比，并严密监测心脏功效,外科病人的液体治疗,第36页,重症病人胰岛素抵抗,相关问题,重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗,任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，,严格控制血糖水平150mg/dl，,并应防止低血糖发生,外科病人的液体治疗,第37页,重症病人胰岛素抵抗,相关问题,重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗,在实施强化胰岛素治疗期间，应该亲密监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,重症病人营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量主要组成部分,葡萄糖摄入量与速度，直接影响血糖水平。普通情况下，,葡萄糖输入量应该控制在200g/d,营养液输入应该注意连续、匀速输注，防止血糖波动,外科病人的液体治疗,第38页,体液代谢失调临床处理标准,1、,充分掌握病史，详细检验病人体征,了解是否存在可能造成水、电解质及酸碱平衡失调原发病,有没有水、电解质及酸碱平衡失调症状和体征,2、即刻试验室检验,血尿常规，肝肾功效血糖等,电解质检验,动脉血气分析,血、尿渗透压测定,3、,综合病史及上述资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调类型及程度,外科病人的液体治疗,第39页,体液代谢失调临床处理标准,4、主动治疗原发病同时，优先处理,主动恢复病人血容量，确保循环状态良好,缺氧状态应给予主动纠正,严重酸中毒或碱中毒纠正,重度高钾血症治疗,外科病人的液体治疗,第40页,脱水早期，应该先用低热卡，主要是先盐后糖，因为糖利尿，盐是等渗；,不能过早用脂肪乳和氨基酸；经过渗透剃度加重细胞和组织脱水，造成休克；同时使血液黏度增高；易引发灌注不足和血栓形成。,纠酸一定补钙。,外科病人的液体治疗,第41页,外科病人的液体治疗,第42页,制订补液计划,目标：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常,补液量、路径、速度、和溶液种类依据丢失量、速度、种类决定。,（补液量？补什么？怎么补？）,补 液,外科病人的液体治疗,第43页,1、补液量,依据病人临床表现和化验检验结果来制订补液计划。补液计划应包含三个内容：,已丢失量,：预计病人入院前可能丢失水累积量；,继续丢失量,：预计病人继续丢失液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失液体量。,高热散失液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。,气管切开呼气散失液体量(200ml左右)。,大汗丢失液体量。,每日正常生理需要液体量,，以mL计算。,外科病人的液体治疗,第44页,已丢失量计算方法有四种,男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加紧，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，预计失水多少？,1.依据失水程度,中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。,2.依据体重降低许,与原体重比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,外科病人的液体治疗,第45页,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水,丢失量,正常体液总量现有体液总量,正常体液总量原体重60%,现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量,丢失量,60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）,丢失量,（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠,（152 142）57.5 0.6 142 2.43 Kg,（2430ml）,丢失量,现体重K（实测血清钠正常血清钠）K 4，女K 3,57.5 4（152 142）2300ml,4.按血细胞比容 适合用于低渗性失水,补液量（ml）,体重（Kg）200,正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42,外科病人的液体治疗,第46页,2、（补液种类）补什么？,依据病人详细情况选取：,晶体液(电解质)惯用：葡萄糖盐水、等,渗盐水、平衡盐溶液等。,胶体液惯用：血、血浆、右旋糖酐等。,补充热量惯用：10%葡萄糖盐水。,碱性液体惯用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸,钠，用以纠正酸中毒。,外科病人的液体治疗,第47页,补液方案,1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅,参考配方：5%葡萄糖 1000+0.9%氯化钠 500+5%碳酸氢钠50,2.等渗性失水 以补等渗溶液为主,参考配方：0.9%氯化钠1000+5葡萄糖 500+5%碳酸氢钠100,3.低渗性失水 以补高渗溶液为主,参考配方：0.9%氯化钠 1000+10%葡萄糖 250+5%碳酸氢钠100,外科病人的液体治疗,第48页,3、（补液方法）怎么补？,详细补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。,补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。,注意：心、脑、肾功效障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,外科病人的液体治疗,第49页,补液标准,外科病人的液体治疗,第50页,1、补充液体次序：,先盐后糖，见尿补钾。,体液丢失主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗。为了恢复血容量，就应该用等渗液体来补充。葡萄糖液体即使也是等渗甚至是高渗(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量目标。,脱水病人钾总量是不足，但在缺水情况下，血液浓缩，病人血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量到达每小时40毫升以上时，钾补充才是安全。,外科病人的液体治疗,第51页,2、酸碱调整：,除幽门梗阻以外，几乎全部脱水都伴有程度不等酸中毒，惯用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上脱水通常采取每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,外科病人的液体治疗,第52页,3、先快后慢,：尤其是治疗重度脱水病人先快后慢尤其主要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再依据情况减慢输液速度。,4、量入为出,：病人在就诊前失水量是依据病人脱水表现来预计，不很准确。就诊后失水量应该准确测量并统计下来。以后继续失水量就应该按统计失水量损失多少，补充多少。,外科病人的液体治疗,第53页,安全补液检测指标,外科病人的液体治疗,第54页,1、中心静脉压(CVP)：,正常为510cmH,2,O。,CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加紧补液；CVP增高，血压降低表示心功效不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功效不全，应做补液试验。,外科病人的液体治疗,第55页,中心静脉压与补液关系,CVP血压临床意义处理,低低 血容量严重不足充分补液,低 正常血容量不足适当补液,高低 心功效不全或血容量多强心、纠酸、舒血管,高 正常容量血管收缩过分舒血管,正常低 心功效不全或血容量不足补液试验,外科病人的液体治疗,第56页,补液试验,方法：,快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.,观察：,血压升高，CVP不变，提醒血容量不足。,血压不变，CVP升高，提醒心功效不全。,外科病人的液体治疗,第57页,2、颈静脉充盈程度,：平卧时颈静脉充盈不显著，表示血容量不足；若充盈显著甚呈怒张状态，表示心功效不全或补液过多。,3、脉搏,：补液后脉搏逐步恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功效不全。,4、尿量,：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。,5、其它,：观察脱水状态有没有缓解，有没有肺水肿发生，有没有心功效不全表现等。,外科病人的液体治疗,第58页,二、,外科液体治疗当代概念,外科病人的液体治疗,第59页,外科病人的液体治疗,第60页,外科病人的液体治疗,第61页,外科病人的液体治疗,第62页,外科病人的液体治疗,第63页,外科病人的液体治疗,第64页,外科病人的液体治疗,第65页,外科病人的液体治疗,第66页,外科病人的液体治疗,第67页,外科病人的液体治疗,第68页,外科病人的液体治疗,第69页,外科病人的液体治疗,第70页,外科病人的液体治疗,第71页,外科病人的液体治疗,第72页,外科病人的液体治疗,第73页,外科病人的液体治疗,第74页,外科病人的液体治疗,第75页,外科病人的液体治疗,第76页,外科病人的液体治疗,第77页,外科病人的液体治疗,第78页,外科病人的液体治疗,第79页,外科病人的液体治疗,第80页,外科病人的液体治疗,第81页,外科病人的液体治疗,第82页,外科病人的液体治疗,第83页,外科病人的液体治疗,第84页,外科病人的液体治疗,第85页,外科病人的液体治疗,第86页,外科病人的液体治疗,第87页,外科病人的液体治疗,第88页,外科病人的液体治疗,第89页,外科病人的液体治疗,第90页,外科病人的液体治疗,第91页,外科病人的液体治疗,第92页,外科病人的液体治疗,第93页,外科病人的液体治疗,第94页,外科病人的液体治疗,第95页,外科病人的液体治疗,第96页,外科病人的液体治疗,第97页,外科病人的液体治疗,第98页,外科病人的液体治疗,第99页,外科病人的液体治疗,第100页,外科病人的液体治疗,第101页,外科病人的液体治疗,第102页,外科病人的液体治疗,第103页,外科病人的液体治疗,第104页,外科病人的液体治疗,第105页,外科病人的液体治疗,第106页,外科病人的液体治疗,第107页,外科病人的液体治疗,第108页,外科病人的液体治疗,第109页,外科病人的液体治疗,第110页,外科病人的液体治疗,第111页,外科病人的液体治疗,第112页,外科病人的液体治疗,第113页,外科病人的液体治疗,第114页,外科病人的液体治疗,第115页,外科病人的液体治疗,第116页,外科病人的液体治疗,第117页,外科病人的液体治疗,第118页,外科病人的液体治疗,第119页,外科病人的液体治疗,第120页,外科病人的液体治疗,第121页,外科病人的液体治疗,第122页,外科病人的液体治疗,第123页,外科病人的液体治疗,第124页,外科病人的液体治疗,第125页,外科病人的液体治疗,第126页,外科病人的液体治疗,第127页,外科病人的液体治疗,第128页,