经胸心脏超声诊断A型主动脉夹层的价值：一项基于前瞻性研究的Meta分析.pdf

主动脉夹层是一类严重的心血管系统疾病，起病凶险、进展迅速，病死率高。国际主动脉夹层注册研究结果显示，主动脉夹层男性患者占比65%，患病平均年龄为63岁 1-3。而中国主动脉夹层注册研究结果提示中国主动脉夹层患者发病平均年龄为51岁 4-5。根据Stan-ford分型6-7，累及到升主动脉的主动脉夹层被定义为Stanford A型主动脉夹层(AAD)，其年发病率为（3.5The value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of type A aortic dissection:a Meta analysis of prospective studyLUO Junxiang1,JIANG Liping1,FU Meichui21Department of Critical Care Medicine,Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lishui 323000,China;2Department of Ultrasound,Hainan West Central Hospital,Danzhou 571799,China摘要：目的 通过Meta分析方法评估经胸超声心动图对Stanford A型主动脉夹层（AAD）的诊断效能。方法 运用Meta-disc1.4和Stata16.0对纳入文献的9组数据的真阳性数、假阳性数、真阴性数、假阴性数进行分析，对敏感度、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比的合并效应值进行估计，通过汇总ROC曲线下面积和Fagan 列线图估计经胸超声心动图的诊断准确度。采用单因素Meta回归探索异质性来源，通过Deeks漏斗图不对称试验检验发表偏倚。结果 敏感度的合并效应值为0.72（95%CI:0.670.76），特异性的合并效应值为0.96（95%CI:0.950.97），阳性似然比为13.43（95%CI:7.1925.07），阴性似然比为0.26（95%CI:0.160.41），诊断比值比高达75.63（95%CI:26.53215.57），汇总ROC 曲线下面积为0.95(95%CI:0.930.97)，Fagan图中验后概率由验前的20%提升至84%。敏感度和特异性Q检验结果显示存在异质性（P0.01）。Meta回归显示样本量、人群年龄、超声技术、操作人群、超声诊断标准选择、金标准选择并非是异质性来源；进一步分析显示超声阳性标准设置严格和操作人群缺乏经验均使诊断敏感度过低，可能是本文的异质性来源。Deeks漏斗图显示纳入的9篇文献不存在发表偏倚（P=0.78）。结论 经胸超声心动图对AAD具有较高的诊断效能，可作为AAD的初步影像学评估手段。亚组分析提示通过调整超声阳性标准设定以及加强操作人员相关培训可能会减少对AAD的漏诊，进一步提高诊断敏感度。关键词：经胸心脏超声；A型主动脉夹层；Meta分析；前瞻性研究Abstract:Objective Meta-analysis was used to systematically review the diagnostic efficacy of transthoracic echocardiographyon type A aortic dissection(AAD).Methods The Meta-disc1.4 and Stata 16.0 software was used to analyze 9 literatures as wellas 9 groups of data including true positive，false positive，true negative and false negative values,and estimated the combinedeffect values of sensitivity,specificity,positive likelihood ratio,negative likelihood ratio and diagnostic odds ratio wereestimated.The area under curve of the summary ROC curve and the Fagan nomogram were summarized to estimate thediagnostic accuracy of transthoracic echocardiography.The sources of heterogeneity were analyzed by Meta-regressionanalysis.Deeks funnel diagram asymmetry test was used to test publication bias.Results The combined value of sensitivitywas 0.72(95%CI:0.67-0.76),specificity was 0.96(95%CI:0.95-0.97),positive likelihood ratio was 13.43(95%CI:7.19-25.07),negative likelihood ratio was 0.26(95%CI:0.16-0.41)and the area under curve was 0.95(95%CI:0.93-0.97).The post-testprobability increased from 20%to 84%in Fagan nomogram,all indicating a high diagnostic accuracy.Sensitivity andspecificity Q test were less than 0.01,which indicated some heterogeneity.Meta-regression showed that sample size,age ofpopulation,ultrasound technology,operator population,selection of ultrasound diagnostic criteria and selection of goldstandard were not the sources of heterogeneity.However,Subgroup analysis showed that the strict setting of ultrasoundpositive criteria and the lack of experience in the operator population made the diagnostic sensitivity too low,which may bethe source of heterogeneity in our study.Deeks funnel plot showed that there was no publication bias for the 9 includedliteratures(P=0.78).Conclusion Transthoracic echocardiography has high diagnostic efficacy for AAD and can be used as apreliminary imaging evaluation method for AAD.However，it may be necessary to adjust the setting of ultrasound positivecriteria and strengthen the relevant training of operators to reduce the missed diagnosis of AAD and further improve thediagnostic sensitivity.Keywords:transthoracic echocardiography;type Aaortic dissection;Meta-analysis;prospective study经胸心脏超声诊断经胸心脏超声诊断A A型主动脉夹层的价值型主动脉夹层的价值：一项基于前瞻性研一项基于前瞻性研究的究的MetaMeta分析分析罗俊祥1，江丽平1，符妹垂21丽水市中医院重症医学科，浙江 丽水 323000；2海南西部中心医院超声科，海南 儋州 571799收稿日期：2022-08-23作者简介：罗俊祥，主治医师，E-mail:通信作者：符妹垂，主治医师，E-mail:分子影像学杂志,2023,46(4):751-758doi 10.12122/j.issn.1674-4500.2023.04.31 7516.0）/10万人 8。AAD 患者起病凶险，预后差，如果未经手术治疗，在发病2 d内病死率以每小时1%2%递增 9-10，1月病死率高达90%11-12。而AAD患者常因胸痛就诊，极易与急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、气胸等急危重症混淆。及时、有效、准确的诊断对于降低AAD患者死亡率、改善其预后具有重大意义。数字减影血管造影一直是AAD诊断的金标准,能够准确判断病症分型和受累情况，但因其为有创操作，辐射性且技术难度大，临床应用受到了限制。近年来，CT血管造影以及MRI等均可作为诊断AAD的金标准，但患者转运至检查室耗时长，途中存在较大的医疗风险，且对于造影剂过敏或者有金属植入物患者的应用有一定的限制。而经胸超声心动图(TTE)因其安全、快速、无创、可床边操作、能较好显示主动脉根部及近端升主动脉等优势成为了急性A型主动脉夹层初步诊断的理想成像技术 13-15。既往研究报道了TTE在AAD诊断中的应用研究 16-24。但其是否具有较高的诊断准确性尚缺乏高质量的证据支持。目前检索发现国内外仅有1篇针对TTE诊断AAD的系统评价，但该文献年限较久，且纳入的文献类型多为回顾性研究 25。本文拟利用国内外公开发表的关于TTE诊断AAD的前瞻性研究开展Meta分析，以期为探索TTE对AAD的诊断价值提供高质量的证据。1 资料与方法1.1 纳入与排除标准纳入标准：评价经胸超声心动图对急性A型主动脉夹层诊断价值的前瞻性临床研究；对照组为诊断金标准：CT血管成像或磁共振成像或手术、尸检证实；可直接或间接获得相应敏感度、特异性、假阳性率、假阴性率评判诊断价值指标。排除标准：以其他为金标准；相关数据不完整，如缺乏敏感度及特异性数据；文献属于综述、信件、评论及个案报告；非完整及未正式发表的研究报告。1.2 文献检索策略疾病类型：急性A型主动脉夹层。诊断方法：超声心动图。研究目标：诊断价值。检索截止时间：2022年8月1日。检索策略包含3个核心要素，要素之间使用“and”连接。检索中国知网、万方、维普中文数据库。中文检索词：（1）心脏超声（心动图、床旁超声、经胸超声）；（2）急性主动脉夹层（升主动脉夹层、急性A型主动脉夹层、Stanford A型主动脉夹层、急性主动脉综合征）；（3）诊断。检索Pubmed、Web of Science、OVID、Embase英文数据库。英文检索词：（1）ultrasound(e.g ultrasonicimaging,ultrasonography,sonography,echography,echocardiography,TTE)；（2）aortic dissection(e.g acuteaortic syndromes,acute type A aortic syndrome);（3）di-agnostic(e.g diagnosis).1.3 文献筛选与资料提取由2位独立作者使用标准的Excel表格独立提取信息，并交叉检查数据3遍。对于有争议的文献由第3位研究者进行复核决定。文献信息提取包含以下基本特征：第一作者、发表年份、地区、研究设计、样本量、平均年龄、阳性标准、金标准、直接或间接提取4个数据（真阳性率、假阳性率、假阴性率、真阴性率）。1.4 纳入文献的偏倚风险评价使用诊断性试验质量评价标准26进行文献质量的评价。由2位研究人员独立完成对纳入研究的评价，并相互核对讨论得出一致结果，出现结果分歧时再寻求第三方协商解决。质量评价图使用Review Manager 5.4软件得出。1.5 统计学分析1.5.1 异质性分析 采用Meta-disc1.4对纳入的各项研究采用Q检验和I2统计量检验异质性，若P50%，则表示存在显著的异质性。使用Stata16.0 软件“midas”命令绘制双变量箱式图，观察异质性分布。若存在异质性需要判断其来源是否是由于阈值效应导致，使用Spearman相关系数及P值来分析是否存在阈值效应，以Spearman相关系数r0.6、P0.05为存在阈值效应；或者观察SROC曲线散点分布是否为“肩臂状”判断阈值效应，如果类似“肩臂状”则表示存在阈值效应导致的异质性，此时不进行统计量合并，只拟合汇总ROC曲线来进行描述；如果是非阈值效应导致的异质性，使用随机效应模型合并效应量，如果不存在异质性可使用固定效应模型或随机效应模型。1.5.2 效应量合并 采用Meta-disc1.4计算合并的敏感度、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比。使用Stata16.0软件构建汇总ROC曲线，利用其曲线下面积(AUC)评价经胸心脏超声诊断急性A型主动脉夹层的诊断价值，AUC距离1越近则认为诊断准确性越高，AUC距离0.5越近则认为诊断准确性越低。1.5.3 Meta回归和敏感度分析 采用Meta-disc1.4软件进行Meta回归分析发现可能的异质性来源，若找到明确的异质性来源，则采用亚组分析重新计算敏感度、特异性以及诊断比值比。为进一步评估合并效应量结果的可靠性，进行敏感度分析。逐一排除原始研究，观察加权敏感度和加权特异度的变化，若改变不大，则认为结果稳定。1.5.4 发表偏倚分析 采用Stata16.0软件“midas”命令制作Deeks 漏斗图进行发表偏倚评估。当散点分布不对称或斜率系数P42 mm,pericardial effusion/signs of cardiac tamponade,color Doppler indicates aortic regurgitation；3=The aortic intimal separation is floatingand oscillating in bands or lines of echo+widening of ascending aorta root,diameter42 mm+hydropericardium/signs of cardiactamponade;*Diagnostic gold standard:1=Diagnosis by imaging only;2=Diagnosis by multiple methods(image,operation,autopsy,etc).献质量评价，若产生分歧则由另一名作者进行评判，使用Review Manager 5.4 软件制作最终的文献质量评价表（图2）。结果表明大部分文献指标均是低风险，仅少部分指标如参考标准存在高风险文献，总体而言，本研究纳入文献的风险度偏低。2.4 Meta分析结果2.4.1 异质性来源分析 通过Meta-disc1.4软件进行异http:/www.j-分子影像学杂志,2023,46(4):751-758 753质性检验，原始研究间敏感度的 I2值为 57.2%（P0.01），特异性的I2值为60.9%（P10 被认为该方法能够用于确诊疾病，本文所得阳性似然比为13.43（95%CI:7.1925.07），阴性似然比为0.26（95%CI:0.160.41），诊断比值比高达75.63（95%CI:26.53215.57）。汇总ROC曲线并计算了纳入研究的AUC值为0.95（95%CI:0.930.97）（图4F）。2.4.3 Meta回归分析 对纳入研究中可能影响异质性的因素（样本量、人群年龄、超声技术（有/无多普勒）、操作人群（超声医师/临床医生）、超声诊断标准选择、金标准选择）进行单因素Meta 回归分析（表2）。纳入因素并非是异质性来源，但根据敏感度汇总度可以看出，其中3篇文献 19,22-23 的敏感度低于其他文献，将此3篇与其他6篇文献分成2个亚组进行Meta回归结果显示P=0.002，这3篇文献异于其他6篇文献。3篇文献的敏感度合并效应值为0.86（95%CI:0.800.91），特异性的合并效应值为0.97（95%CI:0.960.98）；另6篇的敏感度合并效应值为0.57（95%CI:0.500.65），特异性的合并效应值为0.95（95%CI:0.930.96）。两组差异主要在于敏感分子影像学杂志,2023,46(4):751-758http:/www.j- 754度。通过分析纳入文献中的试验方法，我们认为 Enia等 19 的研究在诊断中超声阳性标准设置较为严格，而Nazerian等 22-23 在2014年及2019年文献中操作人群均是临床医生，这可能是异质性的来源。2.4.4 敏感度分析 对9篇原始研究进行逐一排除，发现加权敏感度变化不大且加权特异性无变化，Meta分析的结果稳定性良好（表3）。2.4.5 发表偏倚 Deeks漏斗图不对称试验评估结果显示，纳入9篇文献的P=0.78，不存在发表偏倚（图5）。2.4.6 临床应用分析 构建Fagan图（图6），假设验前概率为20%，计算得到验后概率为84%，应用TEE诊断急性A型主动脉夹层具有较高的临床应用价值。3 讨论AAD是一类心血管急危重症，病情重且变化快，早期明确诊断是选择治疗手段、降低死亡率的关键 9，27-28。目前AAD诊断主要依赖于影像学检查，且要求准确快速，因而选择合适的影像诊断方法极为重要。血管造影技术一直是诊断AAD的金标准，可以动态显示主动脉腔、分支和侧支循环以及任何异常情况，但因其具有有创性及辐射性，一般在无创检查诊断不明时使用 29-30。MRI适合诊断主动脉疾病，但检查禁忌多，耗时长，且扫描过程中无法监测患者情况，不适用于急危重症患者 31-33。CT血管造影诊断AAS具有较高的敏感度和特异性，可作为可疑AAS患者首选影像检查手段 33，但不足是检查结果易受到心率或血流动力学的影响出现心脏搏动伪影，而且转运途中风险高，患者碘过敏、肾功能图4 敏感度（A）、特异性（B）、阳性似然比(C)、阴性似然比(D)，诊断比值比(E)合并效应的森林图及汇总ROC曲线（F）Fig.4 Forest plots of Sensitivity(A),Specificity(B),PLR(C),NLR(D),DOR(E)and SROC curve(F).ABCDFEInclusion factorAgeSample sizeOperatorUltrasonic equipmentUltrasonic diagnostic criteriaGold standardliterature（3 vs 6）Relative diagnosticodds ratio(95%CI)0.95(0.63-1.43)1.00(0.99-1.01)1.34(0.02-94.49)0.13(0.01-1.27)0.48(0.02-10.49)0.47(0.00-44.30)0.05(0.01-0.20)P0.7450.8810.8710.0710.5780.6960.002表2 Meta回归分析Tab.2 Meta-regression analysishttp:/www.j-分子影像学杂志,2023,46(4):751-758 755不全、妊娠、甲状腺功能亢进等情况或者医疗机构无CT设备都会使CT血管造影的应用受限。TTE具有操作简单、无创、可床旁操作、诊断率较高等优点，能够及时、准确、动态地观察患者病情进展，可了解主动脉根部形态、夹层累及范围及主动脉瓣返流程度等情况，快速提示夹层高风险征象，为临床紧急决策提供了重要帮助，在一定程度上可减少夹层破裂的风险。2021年 急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识 推荐将TTE作为拟诊急性主动脉综合征患者必要的初步影像学评估手段 34。目前有很多临床文献探索了TTE对于AAD诊断的价值，但各个研究地域、操作人群、超声阳性标准和金标准都不统一，结果也不一致 19,22-24。本文相对于既往研究25而言，排除了回顾性研究并纳入了中国人群，因此研究结果更贴近TTE在我国对于AAD诊断价值的实际情况，并为TTE用于AAD的诊断提供了高质量的证据。在本文中，TTE诊断AAD有较高特异性(0.96)和合适的敏感度（0.72），阳性似然比为13.43，阴性似然比为0.26，诊断比值比高达75.63，汇总ROC的AUC值为0.95，表明TTE诊断急性A型主动脉夹层具有较高的准确度且具有很高的诊断效能。在临床应用中，患者经过TTE确诊为AAD后可迅速采取治疗措施，缩短患者确诊时间，降低医疗风险和死亡率，临床意义重大。本文也通过Fagan图进行其临床应用的分析，结果表明如果设定行TTE前的AAD诊断概率为20%，行TTE后对AAD诊断概率提升至84%。本文结论具有一定的异质性，异质性来源可能来自于阈值效应或非阈值效应，汇总ROC曲线成非典型的“肩臂”状分布，Spearman 相关系数为0.268（P=0.486），说明异质性的产生不是由于阈值效应的存在，可能是来源于非阈值效应，因此通过Meta回归探索了可能的因素，亚组分析显示样本量、人群年龄、超声技术（有/无多普勒）、操作人群（超声医师/临床医生）、超声诊断标准选择、金标准选择并非是异质性来源，操作者（超声医师/临床医生）的不同可能是异质性来源。由文献敏感度以表3 敏感度分析Tab.3 Sensitivity analysisLiterature exclusionA.A.Mcleod 1983Jerome E.Granato 1985R.P.Roudaut 1988Francesco Enia 1989ChristophA.Nienaber 1994Artur Evangelista 2010Peiman Nazerian 2014Peiman Nazerian 2019Yuan Wang 2020Sensitivity（95%CI）71%（66%-76%）71%（66%-76%）67%（61%-73%）73%（68%-78%）71%（66%-76%）70%（65%-75%）75%（70%-79%）78%（72%-82%）71%（66%-75%）Specificity（95%CI）96%（95%-97%）96%（95%-97%）94%（93%-95%）96%（95%-97%）96%（95%-97%）96%（95%-97%）96%（95%-97%）97%（95%-98%）96%（95%-97%）图5 Deeks漏斗图Fig.5 Deeks funnel plot.1/root(ESS)0.050.10.150.2StudyRegressionLine1101001000Diagnostic odds ratioDeeks funne plot asymmetry testP=0.78图6 Fagan图Fig.6 Fagan nomogram.分子影像学杂志,2023,46(4):751-758http:/www.j- 756及Meta回归可以看出，其中3篇 19,22-23 的敏感度明显低于其他文献，差异有统计学意义，说明此3篇文献TTE诊断AAD的漏诊率较高。分析原因可能是：（1）超声阳性标准设置严格。Enia等 19 在设置超声诊断AAD的阳性标准是要求主动脉根部扩张42 mm、主动脉壁增厚及主动脉内膜分离呈带状或线状回声才可判为阳性，导致敏感度低，漏诊率过高。（2）临床医生缺少专业培训，诊断经验不足。Nazerian等 22-23 在2014年及2019年的研究均是由临床医生使用TTE对AAD进行诊断，敏感度只有0.54和0.53。而另一项研究虽然也是由临床急诊医生进行超声诊断，但诊断医生进行了急诊住院医师3年培训且接受了为期1周的应急培训计划，在该计划中学员接受了理论基础讲座和操作指导，并独立完成了心脏、血管、腹部器官超声练习。经过培训的急诊医生使用TTE对AAD诊断的敏感度达到了91%，特异性高达100%24。本研究存在以下几个方面的局限性：仅检索了中、英文文献，而没有纳入其他语种的文献，数据可能不够全面；由于文献纳入因素限制，未能探讨使用TTE诊断AAD对患者治疗时间，方式以及预后的影响；纳入的部分文献样本量较少，部分超声诊断阳性标准不一致，增加了本研究的异质性。今后仍需多中心大样本高质量的前瞻性随机对照临床试验，以进一步明确TTE对于AAD的诊断价值。而本研究的创新性和优势在于：与横断面研究相比，前瞻性研究的证据级别更高，本文纳入的文献均为前瞻性研究，纳入研究的科学性强，因此本文可为临床使用TTE 诊断AAD提供高级别的证据；作系统综述时纳入文献的广泛性和全面性直接影响文献的科学性和实效性，而本文文献检索的时间范围和检索的数据库范围都比较广泛；本文对纳入文献异质性的可能来源进行了深入和系统的分析。综上所述，TTE因方便、快捷、无创等特点在AAD诊断中具有明显优势，Meta分析结果显示TTE诊断AAD亦具有较高的准确性。TTE能快速对AAD患者进行初诊，缩短决策时间，在一定程度上减少了夹层破裂的风险，实现AAD的早诊断和早治疗，临床的应用价值较高。由于AAD变化迅速，病情凶险，越来越多急诊医生参与到了AAD诊断中，我们期待未来可以通过更多的大型多中心前瞻随机临床试验统一超声阳性标准，开展TTE相关培训来进一步提高医生对AAD的诊断敏感度，降低漏诊率，使得TTE更好的应用于临床。参考文献：1 Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The InternationalRegistry of Acute Aortic Dissection(IRAD):new insights into anold disease J .JAMA,2000,283(7):897-903.2 Pape LA,Awais M,Woznicki EM,et 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