工伤和生育保险政策解读及经办管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,工伤和生育保险政策解读及经办管理,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第1页,一、工伤生育处职责和基本情况,二、工伤保险政策解读与经办管理,三、生育保险政策解读与经办管理,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第2页,一、工伤生育处职责和基本情况,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第3页,(,一,),工伤生育处人员组成及职责,工伤生育处负责工伤和生育两个险种业务经办，详细有以下,13,项工作：,（,1,）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保险待遇审核拨付工作。,（,2,）负责全市及省属以上参保单位生育保险待遇审核拨付工作。,（,3,）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测算和调整工作。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第4页,（,4,）负责做好,1-4,级伤残职员到达退休年纪后移交和社会化管理工作。,（,5,）负责工伤,1-4,级伤残津贴、护理费和工亡遗属抚恤金等候遇调整和社会化发放，并每年进行一次享受待遇资格年检。,（,6,）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构监督管理。,（,7,）负责对工伤职员特殊检验诊疗、伤残辅助器具配置、异地就医等事项审批。,（,8,）负责县（市）、区工伤和生育保险经办机构工作协调与指导。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第5页,（,9,）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构经办人员以及参保单位专管员业务培训。,（,10,）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策宣传及来信来访接待工作。,（,11,）负责全市工伤和生育保险运行分析，定时统计、上报相关数据和报表。,（,12,）参加工伤、职业病职员劳动能力判定工作，并负责工伤康复和职业病职员住院审查。,（,13,）负责全市工伤预防和预防经费经办工作。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第6页,（二）工伤、生育保险开展情况,工伤保险：,本市于,1997,年底，开始实施工伤保险制度改革。截止今年,8,月底，本市参加工伤保险企业,4.03,万家，参保职员达,131,万余人。当期征缴工伤保险基金约,1.5,亿元；审核拨付各项工伤待遇,8700,余人次，支付基金约,1.06,亿元，当期结余约,4000,万元,(,其中有部分新增和调整待遇约,3800,万元未支付,),。历史结余约,2.8,亿元。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第7页,生育保险：,本市生育保险于,年,12,月份正式开启。截止今年,8,月底，本市参加生育保险企业约,3.88,万家，参保职员,81,万余人。当期共征缴生育保险基金约,1.43,亿元；审核各项生育待遇,1.54,万人次，支付基金约,1.4,亿元，当期节余约,300,万元。历史结余约,1.04,亿元。,（二）工伤、生育保险开展情况,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第8页,（三）相关情况说明,工伤、生育保险三个特点：,业务面宽；,业务量大；,业务操作伎俩亟需完善。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第9页,二、工伤保险政策解读与经办管理,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第10页,（一）政策解读,工伤保险政策依据：,社会保险法,工伤保险条例,山东省落实落实,工伤保险条例,实施方法,社会保险基金先行支付暂行方法,非法用工单位伤亡人员一次性赔偿方法,部分行业企业工伤保险费缴纳方法,等,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第11页,1,、参保范围：,原,条例,要求适合用于各类企业和有雇工个体工商户。,新,条例,适用范围扩大到除参考公务员法管理事业单位以外全部事业单位，以及社会团体、民办非企业单位、基金会、会计师事务所、律师事务所等组织。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第12页,2,、待遇享受条件,:,一是按要求参加工伤保险，并连续缴纳保险费。,二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等级判定，并出具,工伤认定书,（老工伤记录表）或,伤残等级判定表,等文书。,三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗病历复印件、费用清单原件、发票原件等。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第13页,2,、待遇享受条件,:,四是假如因交通事故等第三者原因造成工伤，还需要提供交警部门或法院等相关部门出具相关法律文书。,五是工亡遗属享受待遇，必须具备年纪、收入、家庭组员等系列条件限制。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第14页,3,、工伤基金支付项目和标准：,（,1,）治疗工伤医疗费用和康复费用；,（,2,）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；,（,3,）住院伙食补助费；,（,4经同意到统筹地域以外就医、配置辅助器具交通食宿费；,（,5,）生活不能自理，经劳动能力判定委员会确认生活护理费；,（,6,）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职员按月领取伤残津贴；,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第15页,3,、工伤基金支付项目和标准：,（,7,）终止或者解除劳动协议时，应该享受一次性医疗补助金；,（,8,）因工死亡，其遗属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；,（,9,）劳动能力判定费；,（,10,）工伤预防宣传、培训等费用；,（,11,）法律、法规要求用于工伤保险其它费用。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第16页,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第17页,新条例增加和调整开支项目,开支项目,增加调整,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第18页,4,、工伤保险基金实施全市统筹,六个统一：,统一参保范围和参保对象；,统一行业差异费率标准；,统一基金管理；,统一工伤认定和劳动能力判定方法；,统一工伤保险待遇支付标准；,统一经办流程和信息系统。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第19页,5,、实施行业差异费率和浮动费率制度,工伤保险费依据“以支定收、收支平衡”标准确定费率。经过综合分析本统筹地域企业死亡人数、工伤保险支缴率、工伤事故发生率等各项原因，确定调整方案，实施费率调整。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第20页,工伤基金筹集标准：以支定收，收支平衡,以支定收,收支平衡,理念,转变,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第21页,工伤保险浮动费率方法：,浮动周期,1-3,年,浮动范围,二、三类行业用人单位,关键指标,支缴率,参考指标,事故发生率等,考虑原因,企业规模、不属于企业 安全生产可控范围等,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第22页,6,、工伤费用追偿制度,社会保险基金先行支付暂行方法,已经人力资源和社会保障部第,67,次部务会审议经过，并自,年,7,月,1,日起施行。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第23页,7,、工伤预防和预防费使用,工伤预防费使用管理方法,当前还未正式下发，其关键意图是加强工伤预防，经过开展系列预防工作，从源头上降低工伤事故发生。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第24页,（二）工伤业务经办,本市当前实施是市级统筹，分级管理运行模式。主要业务分两大块：,一是县（市）区经办机构业务,二是市级经办机构业务,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第25页,1,、工伤待遇申报,工伤待遇申报项目包含：,工伤医疗费、一次性伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金等费用。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第26页,1,、工伤待遇申报,申报工伤待遇应提供材料包含：,济南市企业职员工伤认定书,（,济南市工伤职员记录表,济南市职员工伤（职业病）致残程度判定表,、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗项目审批表等相关材料。每个月,1,5,日送所属工伤保险经办机构审核。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第27页,2,、工伤特殊项目标审批,工伤特殊项目标审批包含：,工伤康复与职业病住院；,特殊诊疗和检验项目；,伤残辅助器具配置；,异地就医等项目。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第28页,3,、工伤待遇审核,（,1,）县（市）区经办机构,依据,工伤保险条例,、省和市,实施方法,等政策要求对属地参保单位工伤待遇申报材料进行审核（对万元以上医疗费和有特殊情况材料由市经办机构进行复审）。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第29页,3,、工伤待遇审核,（,2,）市工伤经办机构,对县（市）区上报,济南市工伤保险待遇审核拨付表,等材料进行复核。同时负责省属以上参保单位工伤待遇审核,(,初、复审）。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第30页,4,、领导审核签字,县（市）区工伤待遇报分管领导签字后，每个月,10,日前报送市工伤保险经办机构复核，经处室责任人签字后，上报社保局分管局长签字。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第31页,5,、办理拨付手续,审核无误后，工伤经办机构通知单位提供开户银行和账号，汇总生成,济南市工伤保险一次性待遇过录表,，并逐层签章把关。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第32页,6,、基金处拨付待遇,每个月,20,日前，将,济南市工伤保险待遇审核拨付表,、参保单位提供开户银行和账号、,济南市工伤保险一次性待遇过录表,移交基金处拨付待遇。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第33页,工伤保险审核拨付流程图,普通工伤待遇,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第34页,三、生育保险政策解读与经办管理,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第35页,（一）政策解读,生育保险政策依据：,社会保险法,山东省流感人口计划生育管理方法,山东省人口与计划生育条例,济南市城镇生育保险暂行方法,关于职员生育保险相关问题通知,等,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第36页,1,、享受生育待遇必须具备条件,一是要符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；,二是女职员生育时，单位已按要求参加生育保险，并为职员连续缴费满一年以上；,三是职员实施计划生育手术时，所在单位已按照要求参加生育保险并为其缴费。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第37页,2,、生育保险待遇详细内容和标准,（,1,）生育医疗费：,女职员生育或者引、流产医疗费实施定额包干，由生育保险基金按标准支付。,怀孕不满,4,个月流产,300,元；,顺产或怀孕满,4,个月以上引、流产,1600,元；,阴式手术产,元；,剖宫产,3800,元。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第38页,2,生育保险待遇详细内容和标准,（,2,）生育津贴：,女职员生育津贴为本人生育前，上年度单位职员月平均缴费工资除以,30,天后乘以产假天数。产假普通为五至五个半月。,女职员领取生育津贴后，用人单位不再支付其产假期间工资。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第39页,2,、生育保险待遇详细内容和标准,（,3,）生育补助金：,指男职员配偶生育时，如符合以下三个条件，可按本市生育医疗费标准,50%,享受该待遇：,一是生育前,6,个月以上无工作单位；,二是生育符累计划生育政策要求；,三是男职员已按照要求参加生育保险并连续足额缴费满,1,年以上。,男职员配偶领取失业保险金期间生育医疗待遇按失业保险相关要求执行，不享受该待遇。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第40页,2,、生育保险待遇详细内容和标准,（,4,）其它医疗费用：,因计划生育手术或生育并发症发生医疗费用。经生育经办机构审核后据实报销。在非定点医院生育，并发症费用不予报销。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第41页,（二）,业务经办流程,本市当前实施是职员先期自行垫付费用，出院或治疗后，由单位经办人员携带相关材料，到市生育经办机构办理审核报销手续，报销待遇实施社会化发放。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第42页,（二）,业务经办流程,按照省厅布署和要求，年底前将实施生育经办机构与定点医院之间实施直接结算。到时，将实施直接结算和手工结算两种形式并存结算模式。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第43页,1,、与定点医疗机构直接结算程序,第一步：待遇申报立案及资格审核,提供材料主要有：,济南市职员生育保险待遇申请表,女职员社会保障卡（身份证）原件、复印件,生育证,原件及复印件,(4),女职员本人建设银行存折复印件等,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第44页,1,、与定点医疗机构直接结算程序,第二步：费用审核结算,每个月,5,日前（节假日顺延），定点医疗机构将上月已出院生育职员相关资料上传，并将填报完整相关表格签章后，报送市生育保险经办机构审核。,第三步：基金处将待遇拨付到职员 账号,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第45页,2,、手工结算程序,第一步：待遇申报及资格审核,需提供材料：,济南市职员生育保险待遇申请表,；,女职员社会保障卡（身份证）原件、复印件；,生育证,（或,计划生育服务手册,）原件及复印件,；,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第46页,2,、手工结算程序,出生医学证实原件及复印件（婴儿死亡证实原件及复印件）；,医疗费（包含产前检验医疗费）发票原件；,住院病案首页及医嘱单复印件（须在住院病历首页复印件上加盖医院公章）；,有生育并发症者，须提供住院费用明细清单汇总；,女职员本人建设银行存折复印件等材料。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第47页,2,、手工结算程序,第二步：费用审核结算,职员（男职员配偶）生育（或计划生育手术）出院后,3,个月内，到属地生育经办机构审核待遇，尔后到市经办机构复核。,第三步：基金处将待遇拨付到职员账号,由基金管理处将医疗费用和生育津贴转入本人建设银行存折。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第48页,个人将材料,送交单位,单位申报待遇,属地经办机构受理,审核经过,开放权限,生育或,计生手术前,内审机构,审批签字,发放津贴待遇,材料存档,定点医院生育或手术,医疗费,并发症,定点医院,直接结算,手工审核,相关待遇,市经办,机构审核,生育或计生手术后,3,月内,生育保险业务经办流程图,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第49页,3,、相关情况说明,当前本市生育保险部分实现了市级统筹，市内,6,区、长清和济阳,8,个区县已完全实现了市级统筹，章丘、平阴、商河,3,个县（市）实施是自筹自支。,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第50页,.,（,.,.,）成立于,年，专注于企业管理培训。,提供,60,万企业管理资料下载，详情查看：,提供,5,万集管理视频课程下载，详情查看：,提供,2,万,GB,高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看：,2,万,GB,高清管理视频课程目录下载：,高清课程可提供无偿体验，如有需要请于我们联络。,咨询电话：,020-.,值班手机：,.,网站网址：,在线文档：,工伤和生育保险政策解读及经办管理,第51页,