儿童乳牙牙体缺损修复术及缺隙保持器.doc

儿童乳牙牙体缺损修复术及缺隙保持器
一 、儿童乳牙牙体缺损修复术
术前应详细地向家长说明治疗的目的、意义、选用的方法及需要的费用，取得家长对治疗方案的认同和患儿的配合。
要了解乳牙的生理解剖特点：乳牙具有牙釉质、牙本质薄，髓腔大，髓角高（尤其是上颌第一乳磨牙的近颊髓角），牙本质小管粗大等特点，因此操作时应注意：①去腐和备洞时防止意外露髓；②对于深龋洞进行护髓治疗；③深龋近髓时应警惕对牙髓的潜在影响，对患儿家长医嘱时应考虑这一方面，告知以后有可能会出现疼痛，一旦疼痛应及时治疗。
乳牙的洞形制备根据材料类别不同而有不同的要求，主要讲一下我们常用的玻璃离子水门汀的备洞及充填。玻璃离子水门汀和牙体组织有一定的粘接力，备洞时不要求底平壁直，尤其深龋时避免意外露髓，洞形也不能过浅，特别是牙合面中央窝处，过浅易造成充填体折裂。乳牙颈部缩窄较恒牙明显，因此，备Ⅱ类洞时轴壁作成倾斜状，与牙髓保持一定距离。轴髓线角应圆钝，防止台阶的楔形力将充填体折断。鸠尾峡的宽度应为颊舌牙尖间距离的1/3左右，不宜过宽或过窄。乳前牙舌侧Ⅰ类洞可在近中及远中部分作倒凹，不能做在近髓的切端及龈端方向，乳牙Ⅴ类洞在龈壁及牙合壁可稍做倒凹。
临床上判断是否去净龋蚀有3种方法：①牙本质的硬度：以探针或刮匙探挖，正常的牙本质是硬的；②牙本质的色泽：正常的牙本质为淡黄色，龋蚀的牙本质为黑褐色或褐色；③龋蚀检知液：1.0%的酸性品红丙二醇，可使感染的软化牙本质染色。窝洞内滴入一滴药液后即以水洗，染成深红色处为应去除的组织，无染色或淡红色可保留。因年来有学者认为虽已软化但无细菌感染的牙本质，虽然磷灰石结晶减少但无质的变化，故能再矿化，临床上可以保留。
乳牙龋洞的充填，应选择对牙髓刺激小、易操作、具有释氟作用的材料。如玻璃离子水门汀、具有释氟作用的树脂等。玻璃离子水门汀是亲水性材料，在粉液混合后2—8分钟内凝固，在固化初期避免水接触，通常可将凡士林类的防护漆涂布于充填体表面以隔绝水分。玻璃离子水门汀对牙髓刺激性较低，当牙本质的有效厚度大于1.5mm时对牙髓几无影响，如厚度小于0.5mm或与牙髓直接接触，可造成牙髓的破坏性反应，充填前应使用速硬氢氧化钙制剂做间接或直接盖髓处理。玻璃离子水门汀一般初步凝固时间为25~60分钟，24小时后完全固化，故充填后嘱24小时内不用该侧咀嚼。
对于因恐惧不能较好配合的患儿，可以采用ART技术，又称非创伤性修复治疗，指使用手用器械去除龋坏组织，然后用粘结性、耐压和耐磨性能较好的新型玻璃离子材料将龋洞充填的技术。ART具有许多优点：如不需电动牙科设备、术者容易操作、患者易于接受、玻璃离子的化学性粘结可避免去除过多牙体组织、材料中氟离子的释放可使牙本质硬化以阻止龋的发展、兼有治疗和预防效果等。
二 、间隙保持器
（一）间隙保持器的种类
1、固定式：远中导板、带环丝圈式、全冠丝圈式、充填式、舌弓式、Nance弓间隙保持器
2、活动式：可摘式功能性保持器
（二）各种间隙保持器的优缺点
1、固定式 优点：不需摘戴，维持近远中径可靠；
缺点：无咀嚼功能，垂直距离不能保持。
2、活动式 优点：维持近远中径、垂直距离均可靠，恢复咀嚼功能，美观，便于发音；
缺点：不合作者效果差
（三）间隙保持器的适应证和制作技术
1、 带环（全冠）丝圈式间隙保持器 在选择的基牙上配戴带环（全冠），在缺失牙处通过弯制的金属丝来维持缺隙的近远中距离
【适应证】 单侧第一乳磨牙早失或第一恒磨牙萌出后第二乳磨牙单侧早失的病例，拆除远中导板式间隙保持器后也要换上此装置。

【制作技术】
① 基牙预备：试戴带环（全冠），合适后取模型。
② 设计外形线：在模型上设计丝圈位置，丝圈颊舌径要比继承恒牙的冠部颊舌径稍宽。丝圈与尖牙接触的位置要在远中面最突点或稍下方，与第一恒磨牙接触点应在近中外形高点。
③ 丝圈制作：用直径0.9mm的不锈钢丝，从与乳尖牙或第一恒磨牙接触部开始弯曲，与带环（全冠）的焊接部位在颊舌侧，焊接后打磨抛光。
④ 保持器粘固：试戴，检查丝圈与牙及黏膜的接触情况，合适后粘固。
带环式间隙保持器一旦不需间隙保持，需拆除带环。全冠式间隙保持器一旦不需间隙保持，可去除金属丝圈，保留金属冠至乳牙脱落。

2、 远中导板式间隙保持器
【适应证】适用于第二乳磨牙早失，第一恒磨牙尚未萌出或萌出中，用第一乳磨牙做基牙，戴入预成的或自制的金属全冠，冠的远中端焊接弯曲导板，插入牙槽窝内，远中导板贴合于未萌出的第一恒磨牙的近中面。
【制作技术】
① 制作合适的第一乳磨牙金属冠。
② X线测量：从X线片上测量远中导板的长度及高度，其高度应伸展到第一恒磨牙外形高点下1mm。
③ 制作牙模：将X线片上测量的长度及高度标记在牙模上，并在牙模上制作必要的间隙，为插入导板做准备。
④ 远中导板制作：用宽约3.8mm、厚1.3mm的预成腭杆，弯曲成合适的角度，插入牙模制作的间隙中，保持与对合无接触状态，最后焊接于第一乳磨牙的预成冠远端，抛光。

⑤ 粘接：拔除第二乳磨牙，止血，试戴保持器，必要时可做调整，合适后粘固。

3、 舌弓式间隙保持器 将舌弓的两端固定在第二乳磨牙或第一恒磨牙上，以保持牙弓周长和牙齿间隙。多用于下颌乳牙列及混合牙列期多个后牙早失，两侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的病例，通常在下颌切牙萌出后使用，以免影响其萌出。
【制作技术】
① 在基牙上试戴带环，取印模。
② 在模型上设计外形线，将舌弓的前方设定在下颌切牙的舌侧，前端贴近下前牙颈部并远离黏膜1~1.5mm，并在间隙部的近中设计支撑卡。
③ 将0.9mm直径的金属丝弯成舌弓，最后焊接。
④ 用粘接剂粘固到基牙上。

4、 Nance弓（腭弓式间隙保持器 与舌弓式间隙保持器作用一致，用于上颌多个后牙缺失的间隙保持。
【制作技术】 基本制作技术与舌弓式间隙保持器一致，不同的是腭侧弧线的前方通过上腭皱襞，在此处的金属丝上放树脂制作腭盖板，压在腭盖顶部，从而防止上颌磨牙的近中移动，有利于固位。

（四）戴间隙保持器后的管理
原则上3~4个月应来院检查一次，主要检查以下几个方面：
① 确认装置是否达到间隙保持的目的；
② 是否引起牙龈、黏膜、邻牙和其他牙齿的损伤
③ 是否影响继承恒牙的萌出；
④ 有无变形破损，是否需要调整及更换；
⑤ 是否影响牙齿生理性移动及颌骨发育；
⑥ 是否需要拆除及预测拆除的时间；
⑦ 根据具体情况决定下次复诊时间。