凝血和抗凝血平衡紊乱.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,Waterhouse-Friderichsen syndrome,凝血因子,：,组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F,：纤维蛋白原,F,：凝血酶原,：组织因子,TF,：,Ca,2,一、凝血系统的激活,第一节 凝血系统功能异常,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,外源性凝血系统,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,TF,Ca,2+,a,a,a,TF-a,复合物,凝血系统,1.,因子,FX,激活成,FXa,凝血酶原激活物的形成,2.,凝血酶原（,FII,）激活成凝血酶,(FIIa,）,凝血酶的形成,3.,纤维蛋白原,(Fbg),转变成纤维蛋白,(Fbn),纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,二、凝血因子的异常,1,、遗传性血浆凝血因子缺乏,血友病、血管性假血友病,2,、获得性血浆凝血因子减少,Vit K,缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少,与出血倾向有关的凝血因子异常,与血栓倾向有关的凝血因子异常,凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。,与凝血因子异常相关的疾病,1,、血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。,包括,:,血友病,A,（,缺乏症,）,血友病,B,（,缺乏症,）,血友病,C,（,缺乏症,）,血友病,A,是典型的性染色体（,X,染色体）隐性遗传疾病,表现：,内出血，创伤后出血不止,欧洲皇室血友病遗传图,与凝血因子异常相关的疾病,2,、血管性假血友病,病因：,vWF,（血管性假血友病因子）,缺乏,platelet,vWF,vWF,GPb-,GPb/,a,actived,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,一、抗凝系统功能异常,细胞抗凝系统,单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。,体液抗凝系统,丝氨酸蛋白酶抑制物类,蛋白酶类,组织因子途径抑制物,抗凝系统的组成,1,、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝血酶,为代表,可灭活,Fa,，,Fa,，,Fa,，,a,，,a,等,凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被,AT-,灭活,2,、血栓调节蛋白,-,蛋白,C,系统,蛋白,C,激活的蛋白,C,（,APC,）,凝血酶灭活,Fa,，,Fa,蛋白,S,血栓调节蛋白,TM,凝血酶,3,、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI,复合物,Fa-TFPI-Fa-TF,四合体,(tissue factor pathway inhibitor),抗凝系统功能异常相关疾病,抗凝血酶,-,减少或缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,合成减少,丢失消耗增多,E,肠道吸收蛋白障碍,肝脏功能障碍,外服,雌激素,肾病患者,丢失,AT-,(,一,)AT-,缺乏与血栓倾向,遗传性缺乏,AT-,缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。,AT-,基因位于,1,号染色体，约,19Kb,。由于遗传因素引起的,AT-,基因变异，可导致,AT-,缺乏、异常症的发生。,(,二,),蛋白,C,和蛋白,S,缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,Vit K,缺乏或应用,Vit K,拮抗剂等,严重肝病、肝硬化等,口服避孕药、妊娠等情况,PC,和,PS,缺乏的原因：,2,、遗传性缺乏和,APC,抵抗,PC,缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。,（,1,）蛋白,C,缺乏、异常症,（,2,）蛋白,S,缺乏、异常症,PS,是,APC,分解,FVa,、,Fa,的辅助因子。,PS,缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向,。,2,、遗传性缺乏和,APC,抵抗,（,3,）,APC,抵抗,正常情况下，若在血浆中加入,APC,，由于,APC,可使,FVa,和,Fa,失活，而使部分凝血激酶时间,(APTT),延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的,APTT,延长时间，则必须加入比正常时更多的,APC,，通常将这一现象称为,APC,抵抗,。,定义,原因,抗,PC,抗体、,PS,缺乏和抗磷脂抗体以及,FV,或,F,基因突变,二、纤溶系统功能异常,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物,(PAI-1,等,),-,纤溶系统激活机制,二、纤溶系统功能异常,纤溶系统激活机制,纤溶系统的功能,主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外也参与组织的修复和血管的再生等。,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能亢进引起的出血倾向：,（,1,）获得性纤溶功能亢进,器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物,某些恶性肿瘤可释放大量,tPA,入血,肝功障碍时合成,PAI,减少及,tPA,灭活减少,DIC,时可产生继发性纤溶亢进,溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进,（,2,）遗传性纤溶亢进,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能降低与血栓形成倾向,（,1,）遗传性原因所致纤溶功能低下,PAI-1,基因多态性改变、先天性,PLg,异常症,（,2,）获得性血浆纤溶活性降低,血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有,tPA,降低及,PAI-1,增高等纤溶功能降低。,血栓形成相关的先天性异常,抗凝因子低下,AT-,缺乏、异常症,PC,缺乏、异常症,PS,缺乏、异常症,APC,抵抗（肝素辅因子,缺乏、异常症）,纤溶功能低下,异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症,组织纤溶酶原激活物释放障碍,组织纤溶酶原激活物抑制物,-1,增多症,其 他,异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症,同型半胱氨酸尿症,富组氨酸糖蛋白缺乏症,第三节 血管、血细胞的异常,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,一、血管的异常,血管内皮细胞的抗凝作用,VEC,正常时不表达,TF,生成,PGI,2,，,NO,，及,ADP,酶等扩血管物质，抑制,PLT,聚集,产生,tPA,，,uPA,等纤溶酶原激活物,抗凝作用,产生,TFPI,表达,TM,表达肝素样物质,一、血管的异常,血管的异常,血管内皮细胞的损伤,血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少,TF,和,TFPI,、,tPA,、,PAI-1,、,ADP,酶和,PGI,2,等物质的产生。,血管壁结构的损伤,（,1,）获得性血管损伤,型、,型超敏反应导致血管损伤,（,2,）先天性血管壁异常,遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜,二、血细胞的异常,血小板在凝血中的作用,血小板在凝血中的作用及其异常,血小板异常,血小板减少,血小板增多,血小板功能异常,1,、血小板在凝血中的作用,血小板参与凝血过程,粘附,（,adhesion,）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶,ADP,TXA,2,PAF,激活,血小板参与凝血过程,聚集（,aggregation,）,血小板相互之间的结合,静息时 无聚集,刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,血小板参与凝血过程,释放,（,release,）,致密颗粒释放,ADP,，,5-HT,颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白,产生蛋白激酶,C,，,TXA,2,等,收缩,（,constrict,）,血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固,吸附,（,adsorption悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,2,、血小板数量异常,（,1,）血小板减少,少于,10010,9,/L,生成障碍,破坏或消耗增多,分布异常,2,、血小板数量异常,多于,40010,9,/L,原发性增多,慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等,继发性增多,急性感染、溶血等，某些癌症病人,（,2,）血小板增多,3,、血小板功能的异常,遗传性因素,获得性因素,先天性缺乏,GPb/,:,巨大血小板综合征,GPb/a,先天异常,:,Glanzmann,血小板无力症,GPa/a,异常,血小板功能降低：,尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等,血小板功能增强：,血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病 等,（二）白细胞异常,激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统,白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质,急性白血病早期,40%,患者可有出血倾向,白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍,（三）红细胞异常,红细胞数量的增多使血液粘滞度增高,红细胞释放,ADP,增多促进血小板的聚集,红细胞的大量破坏可发生,DIC,第三节 弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血,（,disseminated intravascular coagulation,，,DIC,）,是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内,微血栓形成,(,高凝状态,),同时又因微血栓形成,消耗了大量凝血因子和血小板,或,继发纤溶亢进,（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现,出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍,的病理过程,.,DIC,凝血与抗凝的变化过程,一、,DIC,的原因和发病机制,病 例,（二）,DIC,的发病机制,组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外,肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,DIC,的发病机制,损伤的,VEC,释放,TF,，启动外源性凝血系统,VEC,的抗凝作用降低,产生,tPA,减少，,PAI-1,增多，纤溶活性降低,NO,、,PGI,2,、,ADP,酶产生减少，抑制,PLT,粘附，聚,集的功能降低,胶原暴露，激活,F,，启动内源性凝血系统,血管内皮细胞损伤,DIC,的发病机制,RBC,破坏，释放大量,ADP,，促进血小板粘附，聚集,WBC,破坏释放,TF,样物质，,WBC,受刺激表达,TF,PLT,激活、粘附、聚集，促进凝血,血细胞的大量破坏，血小板被激活,DIC,的发病机制,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原,蛇毒激活,F,，,F,等，促进,DIC,发生,肿瘤细胞分泌促凝物质,羊水中含有组织因子样物质,内毒素刺激,VEC,表达,TF,，损伤,VEC,促凝物质释放入血,严重感染引起,DIC,的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使,TF,表达增加；而同时又可使内皮细胞上的,TM,、,HS,的表达明显减少,内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。,白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞,细胞因子可使血管内皮细胞产生,tPA,减少，而,PAI-1,产生增多。,二、影响,DIC,发生发展的因素,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物,清除纤溶酶，,FDP,，内毒素等,坏死组织，细菌等,“,封闭,”,其功能,全身性,Shwartzman,反应,单核巨噬细胞系统功能受损,影响,DIC,发生发展的因素,蛋白,C,、,AT-,、纤溶酶原等合成减少,凝血因子的灭活障碍,肝细胞坏死，释放,TF,肝功能严重障碍,影响,DIC,发生发展的因素,孕妇,3,周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低,酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,影响,DIC,发生发展的因素,休克导致微循环障碍,巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流,低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,三、,DIC,的分期,分期,凝血状态,表现,高凝期,凝血酶增多，微血栓形成,血液高凝状态,消耗型低凝期,凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活,血液低凝,出血,继发性纤溶亢进期,纤溶系统活跃,纤溶酶大量产生,FDP,形成,出血明显,四、,DIC,的功能代谢变化,皮肤瘀斑，紫癜,呕血，黑便,咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,四、,DIC,的功能代谢变化,1,、,凝血物质被消耗而减少,2,、,纤溶系统激活,3,、,FDP,形成,纤溶酶水解,纤维蛋白原,（,Fbg,）和,纤维蛋白,（,Fbn,）产生的各种片段，通称为,纤维蛋白（原）降解产物,（,FDP,）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。,出血的机制,四、,DIC,的功能代谢变化,“,3P,”,试验,鱼精蛋白副凝血试验,鱼精蛋白与,FDP,结合，使原本与,FDP,结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。,DIC,患者,“,3P,”,试验阳性。,D-,二聚体检查,反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-,二聚体,FDP,在,DIC,诊断中的意义,（二）器官功能障碍,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,（三）休 克,（四）贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,五、,DIC,防治的病理生理学基础,1,、防治原发病,2,、改善微循环（早期）,3,、,建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝治疗,补充凝血因子,抗纤溶治疗,课后练习,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,课后练习,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2PL+Ca,2+,a,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,填 空 题,影响,DIC,发生发展的因素有：,DIC,的发展过程可以分为：,等三期。,单核巨噬细胞系统功能,受损,肝功能严重障碍,血液的高凝状态,高凝期,继发性纤溶亢进期,消耗性,低凝期,微循环障碍 。,单 选 题,严重组织损伤引起,DIC,的主要机制是,A,、凝血因子,入血,D,、血小板受损,C,、凝血因子,被激活,B,、凝血因子,被激活,引起,DIC,最常见原因是,A,、创伤及手术,D,、感染性疾病,C,、肿瘤性疾病,B,、妇产科疾病,D-,二聚体检查阳性表明患者处于,A,、高凝期,D,、有潜在发生,DIC,的可能,C,、继发性纤溶亢进期,B,、消耗性低凝期,Thank You!,制作,