常用急救护理知识.doc

常用急救护理知识1、 护理评估的护理体检原则：（1）尽量不移动病人，以免加重病情。（2）注意“三清”听清：病人或旁人的主诉（发病经过、表现）；问清：与发病或创伤有关的细节；看清：与主诉相符合的症状及局部表现。（3）恰当应用基本物理检查，尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。2、体温、脉搏、呼吸和血压是身体内在活动的一种客观反映,在正常情况下变化很小,但在患病时有不同程度的改变。通过体温、脉搏、呼吸、血压的观察与测量,可以了解机体各重要脏器的机能活动情况.对了解病情,诊断治疗都有重要意义.体温：人体的温度是由代谢活动,骨骼肌肉的运动等产生热量形成的，腋温一般在36-37度之间.脉搏：随着心脏的每一次跳动,在浅的动脉管上可摸到动脉管壁的搏动.一般60-80次.搏动饱满有力,富有弹性.呼吸：是机体与外界环境之间的气体交换,也就是吸人氧气排除二氧化碳的过程，一般16-20次/分血压：是指血管内流动的血液对血管壁的压力。它是血流动力变化的主要表现.一般成人收缩压90-130毫米汞柱,舒张压60-90毫米汞柱,脉压差30-40毫米汞柱.瞳孔：正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.54mm，2mm为缩小，5mm为散大，正常瞳孔边缘整齐，等大等圆。对光反射灵敏。3、尿液的观察：正常尿液呈淡黄色、澄清、透明，PH值为5-7呈弱酸性，成人24小时尿量为1000-2000ml，尿量每日少于400ml为少尿，每日少于100ml为尿闭或无尿，是衰竭的基础诊断依据。4、尿毒症的观察：如病人出现血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或出现进行性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，应及时报告医生给予强心、利尿、降压等急救措施。5、心电监护的意义：及早发现心律失常或其先兆；评估心律失常的性质和程度；指导抗心律失常的治疗；了解心肌供血情况。6、急救护理措施：给病人合理而舒适的体位，保持呼吸道通畅，防止误吸。保持安静，合理休息，减轻心理压力。建立有效的静脉通路：护士必须执行三清一核对的用药原则：听清、问清、看清（药物的名称、剂量、浓度），与医生核对，切忌出现用药差错。松解或去除病人的衣服。配合医生进行现场抢救。7、心脏骤停的临床表现：突然晕厥、意识丧失、四肢抽搐；心音、脉搏、血压突然消失：大动脉触摸不到搏动，血压测不到，心音听不到；呼吸停止、紫绀，呈叹息样呼吸，一般发生在心脏骤停20-30秒内，紫绀是心脏和呼吸停止的体征；瞳孔散大、反射消失、大小便失禁。深浅反射消失，大小便失禁，处于临床死亡状态。8、心脏骤停的临床表现：意识突然丧失或抽搐；颈动脉搏动消失、心音消失；叹息样呼吸或呼吸停止；瞳孔散大固定；早期诊断应注意以下两点：意识突然丧失；颈动脉搏动消失。据此两点就可确定心脏骤停的诊断，应立即进行急救。9、诊断和急救时的注意事项：不要反复心脏听诊，以免延误抢救时机；不要等待心电图检查；不要等待输血。10、心肺脑复苏（简称CPR），其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。11、基本生命支持又称现场急救，包括ABC三个主要步骤，即：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压.12、判断呼吸是否存在时间小于5秒，人工呼吸每次吹气量约800-1200ml,频率成人14-16次/分，儿童18-20次/分，婴幼儿30-40/分。单人胸外心脏按压和人工呼吸之比为15：2，双人为5：1。13、颈动脉位于颈中线环状软骨外侧，胸锁乳突肌中点处，触摸颈动脉用力不可过大，以免颈动脉受压，影响头部血液供应。进行胸外心脏按压时两手手指交叉重叠，两臂伸直，借助身体的重力垂直下压，使胸骨下陷4-5cm,5-13岁儿童下陷3cm，婴幼儿下陷2cm,按压频率100次/分。14、心肺复苏有效指征：能摸到颈、股动脉搏动；收缩压在60mmHg(8Kpa)以上；患者的面色、口唇、皮肤等色泽转红；扩大瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅，出现反射或挣扎；心电图可见波形改善。15、终止心肺复苏指征：患者已恢复自主呼吸和心跳；确定病人心跳呼吸停止，瞳孔散大固定30分钟以上，施行心肺复苏持续30分以上，心电活动不恢复（无脉搏）；家属拒绝复苏要求；医务人员确认患者已经死亡。16、常用药物：肾上腺素（付肾素）心肌兴奋药，使心肌收缩力增强，心排出量增加全身小动脉收缩，增加冠状动脉血流灌注量，有利心脏复跳 。肾上腺素在心肺复苏过程中可早期、大剂量、连续使用。目前推荐每次1mg静脉推注，每3-5分钟重复给药1次。 利多卡因：抗心律失常药，主要用于心室颤动及复苏后出现的室性心动过速。用法：首次剂量50-100mg静脉注射,之后以1-4mg/min的速度持续静脉点滴。 阿托品：主要治疗缓慢性心律失常。用法：每次0.5-1 mg静脉注射，每3-5分钟重复给药一次。 5%碳酸氢钠溶液（250ml）：用于纠正代谢性酸中毒。 胺碘酮：心脏骤停患者，如出现顽固性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效时，可使用胺碘酮。首次剂量150mg，缓慢静脉注射。维持量0.5-1mg静脉注射。 17、电除颤：心室颤动是引起心脏骤停最常见的原因，而终止室颤最为迅速、有效的方法即为电除颤。1分钟内电击除颤心搏恢复率可达90%，4-6分钟内除颤心搏恢复率达观50%。18、何为电除颤：当心室颤动时，用一定量的电流使全部或绝大部分的心肌细胞在瞬时间内同时除极化，继而均匀一致地复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩，称为电除颤。14、单相波电除颤成人首次电击能量为200J，第二次为200-300J，第三次为360J。逐渐增加能量的目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。15、电除颤操作方法：在准备电除颤之前，连接心电监护仪，记录心电图以明确心室颤动；成人首次选择电击能量为200J；按充电按钮，当增加至所需电能时，机器自动停止充电；电极板均匀涂导糊或包上浸有生理盐水的纱布，一电极板放于心尖部（左乳头下腋前线第五、六肋间），另一电极板放于心底部（右锁骨下第二、三肋间），电极板紧贴电击部位皮肤； 任何人和金属等其他导电物质不可接触病人及床沿；操作者双臂伸直固定电极板，两拇指同时按下放电按钮，进行除颤； 放电后立即观察示波屏心电活动，了解除颤效果。无效时可重复电击除颤，最大电击能量为360J。16、电除颤操作注意事项：除颤前应仔细检查器械和设备，做好一切抢救准备；电极板的安放位置必须准确，并与病人皮肤紧密接触，保证导电良好；电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电；对细颤型室颤者，应先进行心脏按压、氧疗及静脉注射1-2mg肾上腺素等处理，使之变为粗颤，再进行电击除颤； 电击部位皮肤可有轻度疼痛、红斑，约3-5天可自行缓解； 开胸除颤时，电极板直接放在心脏前后壁，除颤能量为5-10J。17、休克是机体在各种严重致病因素的作用下引起有效循环血量急剧减少、组织血液灌注不足和急性微循环障碍，导致重要器官广泛细胞受损为特征的综合征。休克可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。18、休克的诊断要点：病因和病史：有创伤、失血、脱水、急性心肌梗死、严重感染、药物过敏或麻醉药过敏等病史。心率超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及。器官低灌注表现，如皮肤湿冷，毛细血管充盈时间超过2秒，尿量少于30ml/小时。低血压 收缩压低于90mmHg,脉压差低于30 mmHg。或是原有高血压者，血压下降幅度超过基础血压的30%。缺氧和酸中毒的表现。19、尿量减少是早期休克和休克复苏不完全的表现，随着血液灌注的进一步减少应该高度警惕急性肾衰竭发生的可能。当尿量维持在30ml/小时以上时，一般说明休克已纠正。20、临床观察中，应特别注意休克早期的表现，如烦躁不安、心率加快、脉压缩小及尿量减少等。如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、出冷汗、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，则认为病人已进入休克晚期。21、休克的护理要点：一般护理 协助病人取休克卧位，松解衣扣和裤带，使病人放松，有利于静脉回流和减轻呼吸负担。注意保暖，高热病人给予降温处理。保持呼吸道通畅 给予氧气吸入，氧流量为每分钟6-8L。对有各类外伤和过敏引起的喉头水肿的病人，应注意防止气道梗阻，彻底清除病人口腔、鼻腔的分泌物，使病人侧卧或平卧时头偏向一侧，心要时建立人工气道，以保证呼吸道畅通。补充血容量 开放两条或两条以上大口径静脉通道，可选用静脉留置针，必要时可做静脉切开或深静脉穿刺。输液前即应采集血标本进行相关化验检查及输血前准备。根据病情变化，合理调整静脉补液速度和补液量与质。低血容量型休克时，如病人无心肺疾患，补液顺序可适当加快老年人或有心肺疾患的病人，防止发生急性肺水肿。按照补液原则，合理安排补液顺序是成功抢救休克病人保证。严密监测病情变化 在血压不稳定情况下或刚用升压药物时，应每5-10分钟监测生命体征一次，并详细记录。当使用血管活性药物时，注意观察输液穿刺部位的皮肤情况，以防止药液外渗致局部组织坏死。留置导尿管，观察并记录单位时间的尿量，以了解肾功能及休克进展情况如尿量稳定在每小时30ml以上时，提示休克好转。严格执行查对制度，准确记录24小时出入液量。在抢救休克的过程中，常有大量的临时医嘱，执行前必须认真核对，避免差错。在输液瓶上注明病人姓名、床号、药物名称及剂量等。在使用升压药时应根据药物的浓度与剂量调整滴速，并严格交接班。加强基础护理，预防并发症。休克病人病情重不宜频繁翻动，且末梢血运差，因此须加强皮肤护理。当病情允许时每1-2小时翻身一次，以预防压疮的发生。保持口腔清洁，及时吸出口鼻分泌物。如有气管切开，按气管切开护理常规要求做好护理。平稳转移 病情稳定后将病人转入病房继续治疗。转送途中应持续监测生命体征、吸氧、扩容、保暖等。22、发热 是指人的体温因为各种原因超过正常高限。一般成人正常体温是：腋表平均36.5，口表37.1，肛表37.5，24小时温差波动在1以内。发热程度分为低热 37.4-38；中度发热38.1-38.9；高热39-40；超高热40 。 发热的急救措施：物理降温法 局部冷疗法临床常用于体温达39者，给予冰袋、冰帽、冷毛巾等，在头部、腋下和腹股沟处冷敷；全身冷疗见于体温高达39.5的患者，通常采用酒精擦浴、冰水灌肠等方法。目前使用电动冰毯降温效果好。药物降温法 酌情使用解热剂使机体散热，达到降温目的。发热的护理要点：卧床休息；做好患者口腔护理；补充营养和水分；心理护理； 进行健康宣教：加强体育锻炼，增强机体抗病能力。23、低血糖昏迷 是由于某些病理和生理原因，使血糖降低至2.78l/L以下的异常特殊化状态,引起以交感神经兴奋和中枢神经异常为主要表现的临床综合征。常见原因：不恰当使用磺胺类、降糖药物或过多的使用胰岛素。 进食过少、过迟。运动量增加后未及时增加食物的摄入。过量饮酒。临床表现：出冷汗、烦燥、面色苍白、手足震颤、心悸、血压升高及脉压差增大；嗜睡及定向障碍；昏迷、抽搐。急救措施：急救原则是积极纠正低血糖，应立即推注50%葡萄糖液40-100ml，在3分钟内推完，若患者仍未清醒，可重复推注一次，然后给予10%葡萄糖液500-1000ml静脉滴注。待患者清醒后，应鼓励进食，对于反复低血糖发作者，有足够的肝糖原，而无肝病者，皮下或肌肉注射胰升糖尿病素1mg或用氢化可的松100-200mg静脉滴注。在长期治疗过程中应严密监测血糖水平，低血糖昏迷者常在6小时以内恢复，若昏迷时间过长（超过6小时），则会有不可逆的脑组织损害。护理要点：密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，并做好记录。密切监测血糖、尿糖的变化。注意治疗前后的病情变化，患者清醒后，应鼓励其进食，避免诱发低血糖。昏迷的护理：取仰卧位，头偏向一侧，如有活动的假牙应取下，及时清除口、咽部分泌物，防止误吸、注意保持气道通畅，吸氧时，氧流量以2L/分钟为宜。昏迷时间较长者，要定时翻身拍背，并用50%酒精按摩局部，防止支气管肺炎和压疮的发生。同时应做好口腔、眼部、皮肤、尿道口的护理、防止细菌感染。24、急性尿潴留：是指膀胱以下部位因机械性和动力性梗阻导致尿液排出障碍，使尿潴留在膀胱内。自觉症状有耻骨不适感、极度疼痛等。临床表现：由于膀胱内积存的大量尿液不能排出膀胱容积可增至3000-4000ml，膀胱高度膨胀。患者腹部膨隆，有下腹部胀痛，可出现焦虑、急躁、昏迷者常有躁动不安的表现。急救措施：导尿是治疗急性尿潴留最有效的方法；有明确病因者，应立即去除病因，恢复排尿。如包皮口狭窄者，可做局部切开；尿道结石者可做手术取石等；针灸治疗；膀胱穿刺：不能插入导尿管者，可在耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。护理要点：心理护理：消除紧张情绪，寻找尿潴留的原因。提供排尿环境，如听流水声、用毛巾热敷下腹部、温水坐浴等。一般情况较好者，可采用按摩法协助排尿。留置尿管时应注意无菌操作，膀胱充盈过度者，一次放尿量以800-1000 ml为宜。每日应做尿道口护理，并定时更换引流袋。观察患者排尿前后的情况，并详细记录尿量。25、心电监护仪：安装袖带的上肢不宜作血氧氧饱和度监护。影响无创血压测量准确值的因素：袖带大小，袖带放置过高、过低或不规则心率、血压急剧变化、连接呼吸机的病人，休克、低体温的病人，病人移动、颤抖、痉挛。五导联装置的电极安放位置：白色电极：右锁骨中点下缘 黑色电极：左锁骨中点下缘绿色电极：右侧第六、七肋间 红色电极：左侧第六、七肋间棕色电极：胸前（V1-V6的任一位置）三导联装置的电极安放位置白色电极：右锁骨中点下缘 黑色电极：黑色电极：左锁骨中点下缘绿色电极：左锁骨中线，第六、七肋间。心电监护仪的清洁与维护：用海绵浸湿温水和肥皂水擦洗电缆，然后擦干。不能将电缆浸入水中，或用乙醇擦洗，因其会损坏乙烯基的电缆。电缆应处于悬挂或平放放置，以防损伤。仪器外壳和参数模块可用70%乙醇擦拭，不能用戊二醛。血压袖带可手洗，手洗前取下乳胶橡皮袋。26、膀胱穿刺术 膀胱位于耻骨联合后方，其下方由泌尿生殖膈支持腹膜覆盖在膀胱上方及后方，周围受骨盆、肌肉组织保护。操作方法：平卧位。穿刺部位：耻骨联合上缘一横指正中处。方法：常规消毒下腹部皮肤术者戴无菌手套，铺治疗巾做局部浸润麻醉；左手固定绷紧皮肤，右手持注射器在耻骨联合上缘一横指正中为穿刺点刺入，穿刺针向下倾斜刺入膀胱腔，拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并及时送检；拔出穿刺针，按压局部片刻，用无菌下敷料覆盖。注意事项：穿刺前膀胱内必须有一定的尿液。过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压力降低过速而出血或发生休克。如用套管针穿刺作耻骨上膀胱造瘘者，在上述穿刺点局麻后先作一皮肤切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管；严格无菌操作，防止感染。27、留置导尿术 注意事项：严格执行无菌技术操作原则，以防感染；必须保持导尿管的无菌，若不慎污染必须更换；切不可将拔出的导尿管再行插入。为尿潴留病人导尿时，须缓慢排空膨胀的膀胱，以免膀胱内压力突然减低引起粘膜急剧充血，导致血尿。应间断放尿，首次放出的尿液不宜超过1000ml。应选择适当的导尿管，成人以16号为宜，导尿管过细引起不畅，过粗不易插进，甚至造成尿道损伤，增加感染的机会。尿管插入深度应足够长，否则气囊未全部进入膀胱，当向气囊内注水（或空气）时，易使气囊压迫局部组织，引起缺血性损伤，一旦发生此类事件时，病人多表现为疼痛，应及时处理，妥善插入。气囊注入要适量，过少尿管脱出，过多由于重力作用，使饱胀的气囊压迫尿道内口，引起病人疼痛憋胀等不适。拔管困难原因及处理：气囊输入管阻塞：表现为不能抽出气囊内的液、气体，可用导引钢丝经气囊注入孔轻轻插入，以刺破气囊壁，放出气、液体即可拔出。尿管上附着多而厚的结石或感染：长期卧床留置尿管者，尿管为一异物，很容易被晶体附着而形成结石，尿液淤滞，细菌易于生长，致感染形成包裹团，致尿管不能拔出，应加强膀胱冲洗，防止感染；每两周更换尿管一次，以免长期留置尿管致附着物增多 ，难以拔管。28、静脉内留置针穿刺术操作方法：1、准备好输液装置备用。2、选择合适的静脉，扎止血带，常规消毒皮肤。取出留置针，检查内外套针是否合套，并旋转松动内外套针。3、嘱病人握拳，左手绷紧皮肤，右手持留置针针柄，沿血管正或侧方以20-30角刺入皮肤缓慢刺入血管，见回血后降低角度，再进针1-2，使外套针前端位于血管内，嘱病人松拳、松止血带。4、右手固定内套针，左手将外套针沿血管走向缓慢推进至距针柄0.2-0.5处，左手拇指固定外套针柄部，食、中、无名指三指压住外套针针尖处，右手拔出内套针，助手协助将肝素帽与外套针连接。5、用3L贴膜固定穿刺部位及留置针。或用无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。6、消毒肝素帽末端，将头皮针直接刺入，松开调节器，液体点滴通畅后，调至适宜的滴速。7、输液完毕，拔去头皮针，用注射器抽取每毫升含10-100u的肝素液1-2ml（或生理盐水5-8 ml），从肝素帽末端刺入，并以边注药边退针的方法注入封管液、封管。8、不需要输液时，去除留置针贴膜，消毒局部皮肤，拔去留置针，用干棉球压迫穿刺点止血，消毒局部皮肤，然后用创可贴保护穿刺点。注意事项：1、严格无菌操作，严防感染。2、穿刺时用力不可过大，针尖进入皮肤后应放低角度，以免穿透血管，引起血液外渗致皮下血肿。3、导管固定要牢固，并隔日更换一次无菌贴膜，以防发生感染。4、输液完毕应用肝素液或生理盐水溶液封管，以免外套针内血液凝固。8