肝硬化腹水护理案例分析考核.doc

感染科肝硬化腹水案例分析
患者男性，63岁，因腹胀、尿少、腹泻3天入院。患者3天前无明显诱因下出现腹泻，大便呈稀水样便，每日5-6次，每次30ml，无腹痛及发热，无呕吐，腹胀感加剧，尿少，每日尿量约300ml，伴双下肢中度浮肿。患者既往有乙肝病史15年，确诊乙肝后肝硬化10年，发现腹水2年，长期口服利尿剂，腹水反复发生，曾多次住院治疗，好转后出院。既往无肾病史，有吸烟史20余年。
体格检查：T36.7，P78次/分，R22次/分，BP90/62mmHg。患者平车推入病房内，神志清楚，精神差，面色灰暗，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及，全腹软，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，可见蜘蛛痣和肝掌，肝肋下未及脾肋下2cm，质中，无压痛，腹部移动性浊音（++），双下肢中度浮肿。尾骶部有一2cm×3cm大小的皮肤破损，创面有少许渗液，周围皮肤发红。
辅助检查：肝功能示：白蛋白23g/L,球蛋白41g/L,总胆红素271umol/L,直接胆红素181.3umol/L,电解质、肾功能正常。腹部B超示：肝硬化，大量腹水。
入院诊断：乙肝后肝硬化（失代偿期）、压疮
入院后予护肝、利尿、补充白蛋白等对症处理。
病情演变： 患者入院第三天，早餐进食油条后，突然出现呕血，色鲜红色，量约1000ml，患者面色苍白，出冷汗，血压80/50mmHg，脉搏116次/分，烦躁不安，尿少。

1.根据患者目前情况护士应采取哪些急救护理措施?
取休克体位；迅速建立静脉通道（至少二路），按医嘱用药；三参数监护，吸氧，保持呼吸道通畅；交叉配血，准备输血；准备好三腔二囊管；做好心理护理。
2.如何判断患者是否有再出血？
反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽变为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或好转后又恶化，血压波动；红细胞计数和压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续上升；在补液充足、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高；脾肿大的患者出血后脾脏缩小未恢复肿大。
3.生长抑素作用、适应症及使用注意事项
生长抑素可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。
适用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；其他：肢端肥大症、胃泌素瘤、胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤。小肠瘘,直肠阴道瘘,糖尿病酮症酸中毒,门静脉高压症。
少数病例用药后出现恶心、眩晕、面部潮红。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。
由于本品抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会导致血糖水平短暂的下降。 胰岛素依赖型糖尿病患者使用本品后，每隔3-4小时应测试1次血糖浓度，同时给药中，尽可能避免使用葡萄糖。必要的情况下应同时使用胰岛素。 在连续给药的过程中，应不间断地注入，换药间隔最好不超过3分钟。有可能时，可通过输液泵给药。
4．肝硬化的并发症有哪些？
食道胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱、原发性肝癌、肝肾综合症等。
5.肝性脑病分期及表现。
前驱期：轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤。
昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力、计算力和理解力均减退。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，
但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。
昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
6.肝性脑病的预防和护理措施有哪些？
1.饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为好。
2.避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。
3.意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。
4.昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。
5.降氨：遵医嘱给予降氨药物。
6.调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。
7.该患者的压疮属于哪一期，试述压疮分期及表现。
属于Ⅱ期压疮。
可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色
改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
Ⅰ期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。
Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。
不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
8.经过治疗护理，目前患者病情好转，出血已经控制，责任护士如何做好病人的饮食护理？
1.优质高蛋白，以植物蛋白为主，如豆制品鸡蛋、牛奶、鱼。
2.维生素：新鲜蔬菜和水果，如西红柿、柑橘等。
3.限制钠、水摄入，有腹水者食盐控制在1.5-2.0g/日，进水量每天限制1000ml左右。
4.避免损伤曲张静脉：应进食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，切勿混入鱼刺、甲克等坚硬、粗糙食物。
5.营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括体重、实验室有关指标的变化。
9．对该病人的出院宣教有哪些？
1.休息  以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。
2.饮食  给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。
3.注意个人卫生、预防感染。
4.用药指导  遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。
5.学会自我观察病情  如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。
 6.定期复查  每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。