1、小学生行为习惯情况调查（学生版）
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小学生朋友：
你好！本问卷旨在了解当前小学生行为习惯养成教育的基本情况，请依照题目要求，把对应答案的字母序号填在括号内。本次调查不记名，请如实作答，感谢您的支持！
1、是否知道小学生行为规范的具体内容（ ）
A是 B否 C不完全清楚
2、学习习惯调查
（1）上课认真听讲，积极发言（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（2）按时完成作业（ ）
A做到 B 有时做不
2、到 C 做不到
（3）课前预习课后复习（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（4）课堂上，你是否会跟同学在下面交头接耳或睡觉？（ ）
A 会 B 不会 C 有时会，有时不会
3、日常生活习惯调查
（1）早睡早起（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（2）讲究个人卫生，勤清洗、 勤梳理。（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（3）独立自理（ ）
A做到 B 有时做不到
3、C 做不到
(4) 遵守交通规则
A右侧通行 B红灯停绿灯停 C不在马路上玩耍 D楼廊内不插队不拥挤
（5）遵纪守法
A不打仗 B不骂人 C不偷盗 D敢于向坏人坏事作斗争
（6）勤俭节约
A不和别人比吃穿 B吃饭时不浪费粮食 C节约水电 D不乱花钱
4、品德行为习惯调查
（1）看到长辈或亲戚、老师或同学，你一般都会主动上前跟他们问好吗？（ ）
A 会 B 不会 C 看情况
（2）团结同学（ ）
A做到 B 有时做不到
4、 C 做不到
（3）热爱劳动（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（4）爱护环境（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（5）乐于助人（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（6）诚实守信（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（7）遵守秩序（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（8）举止文明，对身边的人使用十字礼貌用语吗？（ ）
A做到 B 有时做不到 C 做不到
（9）你给同学去外号吗？（ ）
A经常 B 没有 C 有时会，有时不会
（10）在公共场所，你有过以下行为吗？（不定项选择）（ ）
A 乱扔垃圾 B 随地吐痰 C大声喧哗
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