查房教案.doc

查房目标1、正确的复述急性胰腺炎患者的护理评估及护理诊断
2、结合病例资料，分析病人存在的护理诊断/合作性问题，讨论护理目标
3、针对本例病人制定出整体护理措施
4、在护理病人过程中要表现出理解、体贴、关心、爱护病人的护士风格
重点分析内容：
护理评估  护理诊断   护理措施
小结
1．掌握知识要点
2．掌握学习方法：提出问题，查找资料，通过主动学习，探究答案。
3．掌握临床思维方法临床思维方法
护理评估
致病因素：1、胆石症（常见）胆道感染，胆道蛔虫。由于在解剖上占大约70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎，即“共同通道ａ、梗阻：由于上述原因导致壶腹部狭窄或（和）oddi括约肌痉挛，胆道学说”，除此外，尚有其他归纳为：内的压力>胰管内的压力，造成胆汁返流胰管，引起疾病的发生。ｂ、oddi括约肌功能不全：使富含肠激酶的十二指肠液返流入胰管，引起ｃ、胆道炎症时细菌毒素，游离胆酸，非结合胆红素，溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起疾病的发生。
2、胰管梗阻：胰管结石、蛔虫等。3、酗酒、暴饮、暴食。
机制：大量饮酒：ａ、乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（cck）分泌ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受阻，使胰管压力上升ｃ、长期酒癖者，常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。
暴饮暴食：ａ、刺激大量胰液与胆汁分泌ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受阻，使胰管压力上升。
4、其他：胰、胆炎胃手术，胆道检查，腹部外伤
药物：如噻嗪类利尿药，糖尿、四环素、磺胺类等。可直接损害胰腺，可使胰液分泌或粘稠度增加，引起疾病的发生。
身体状况
（一） 症状：1）腹痛  主要表现和首先症状  性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，阵发性加剧；部位：中上腹，可向腰背部放散缓解方式：弯腰抱膝位。机制：①胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上神经末梢；②胰腺炎的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织③炎症累及肠道导致肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症2）恶心、呕吐、腹胀3）发热：中度以上发热：持续3—5天，热一周以上不退或逐日升高，WBC升高，怀疑有继发感染如胰腺脓肿或胆道感染。4）水电解质、酸碱平衡代谢紊乱：低血钾，代谢性碱中毒，低钙血症，血糖↑5）低血压或休克：主要原因为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张。
（二）体征急性水肿性胰腺炎：较轻，不明显。
（二） 急性出血坏死型胰腺炎：上腹或全腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛，肠鸣

音减弱或消失，移动性浊音（+），麻痹性肠梗阻，腹胀，腹水血性少数患者因胰酶坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹而皮肤呈灰蓝色称Grey—Turner征，可致脐周皮肤青紫称Gullan征，黄疸。

（三） 并发症：主要见于出血性坏死型
局部：胰腺脓肿：起病2-3日后，因胰腺及胰周坏死继发感染
   假性囊肿：病后3-4周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。
全身：多器官功能衰竭（MOF）：呼衰：（ARDS）、肾衰、心衰。消化道出血DIC等。
心理社会资料恐惧和痛苦，有死亡的威胁，希望医护人员满足其安全需要。
辅助检查
血液检查：WBC↑、中性粒细胞↑和核左移
淀粉酶测定：
血清淀粉酶：6-12小时↑，48小时↓，3-5日恢复正常，达500u/Dl(苏氏)
其他：血糖升高　　血钙<1.75mmol/L
讨论问题
1.焦虑   与病程长，担心疾病预后等因素有关。
2.疼痛  与胰腺及周围组织炎症刺激、手术有关。
3.营养失调，低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病的应激使病人处于高代谢状态有关。
4.体温过高   与坏死组织、毒素吸收，继发感染有关。
5.潜在并发症 休克、感染、出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合症等
6.新进展的介绍

1：应及时减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持：①做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪伴给予亲情支持。②观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解胰腺炎的相关知识，手术的必要性，手术前后的具体配合方法，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心。
2.：提高患者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，腹痛的性质、部位和程度。禁食水、持续胃肠减压，以减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果。协助病人变换体位，将膝盖弯曲靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。遵医嘱合理使用止痛剂、抗胰酶药物。
3.：改善营养状况，维持机体需要量①禁食向病人讲解以取得禁食重要性， ②可经口进食时，逐渐增加营养，限制高脂肪食物，由流质逐步过渡到半流质、软食。
4.：控制感染，降低体温①监测体温、血白细胞的变化、双套管引流及腹部体征的变化。②根据医嘱给予抗生素，并评估使用后效果。③鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，预防肺部感染。④加强口腔和尿道口的护理，预防口腔及泌尿系感染⑤补充适量液体，调节室温，给予温水擦浴，出汗多，及时擦干汗液，更衣保暖。
5.：应坚强并发症的观察和护理①休克：立即建立2条静脉通道迅速补充液体，改善微循环障碍，给予氧气吸入，密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜状况、准确记录24h出入量。②维持有效呼吸，预防肺部感染：观察病人呼吸型态，监测血气分析，注意有无发绀、呼吸困难发生，必要时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，雾化吸入，每日2次。③术后出血：按医嘱使用止血药，监测生命体征，记录引流物的色、质、量。④胰瘘、肠瘘：保持引流通畅，观察引流液的性质，明确诊断，观察腹部情况，⑤引流管周围皮肤涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。
6.：①对于器官衰竭的预防与治疗：早期最主要的是静脉补液纠正器官衰竭，使机体保持有效的血容量，维持体内的水、电解质平衡。患者应作血气分析监测肺功能情况，若小于95%应给于吸氧治疗。②营养支持：长期禁食会导致肠道屏障功能衰竭。引起肠道细菌异位继发感染，从而增加住院天数和死亡率，近年来提出空肠肠内营养，以避免以上情况发生。