静脉输液和输血法教案.doc

教 案
---静脉输液输血

兴安盟人民医院血液科
二〇一二年九月十七日

课 题：静脉输液输血
授课对象： 一年资护士
主讲人：崔丽伟
教学目标：
1．解释静脉输液法、静脉输血法
2．说出血液制品的种类
3．叙述静脉输液的目的、常用溶液的种类和作用、静脉输血的目的
4．阐述输血前的准备工作和输液、输血的注意事项
5．准确判断与处理输液反应、输液故障、输血反应
6．正确实施周围静脉输液法和间接输血法。
6．严格执行无菌操作和查对制度，对病人关心、体贴。
教学方法：
1.讲授法
2.操作示范
3.实践操作法
教学内容：
内容一：　静脉输液法
静脉输液是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。护理人员应熟练掌握输液技能，使病人获得安全、有效的治疗，以促进康复。在输液过程中应能运用护理程序的工作方法，全面评估病人的身心状况，拟定护理计划，正确熟练实施输液操作，并能及时发现和处理各种输液反应和输液故障。
病案13-1
病人，李某，女，30岁，因上呼吸道感染入院治疗。医嘱：0.9%氯化钠250ml，青霉素400万单位，静脉滴注，每天二次。
请思考：
1．该病人为什么要输液？
2．如何为病人正确实施静脉输液？
一、静脉输液的概念和目的
（一）静脉输液的概念
静脉输液是利用大气压和液体静压的物理原理，将一定量的无菌溶液或药液直接滴入静脉内的方法。
（二）输液的目的
1．补充水分及电解质 以调节或维持人体内水、电解质和酸碱平衡。常用于因各种原因造成的脱水、酸碱平衡失调，如剧烈呕吐、腹泻等病人。
2．补充营养，供给能量，促进组织修复 常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍、大手术后、禁食或不能进食者，如昏迷、口腔疾患等病人。
3．输入药物，治疗疾病 常用于各种感染、中毒、组织水肿等病人。
4．增加循环血量，改善微循环，维持血压 常用于大面积烧伤、大出血、休克等病人。
二、常用溶液及作用
（一）晶体溶液
晶体溶液的分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起重要作用，可有效纠正体内的水、电解质失调。
1．葡萄糖溶液 用于补充水分和热能，临床上还常用作静脉给药的媒介或稀释剂。常用的有5％葡萄糖溶液、10％葡萄糖溶液。
2．等渗电解质溶液 用于补充水分和电解质。常用的有0.9 %氯化钠溶液、5%葡萄糖氯化钠溶液、复方氯化钠溶液等。
3．碱性溶液 用于纠正酸中毒，调节酸碱平衡。常用的有5 %碳酸氢钠溶液、11.2 %乳酸钠溶液等。　　　
4．高渗溶液 用于利尿脱水，消除水肿。常用的有20 %甘露醇、25 %山梨醇、50%葡萄糖溶液等。
（二）胶体溶液
胶体溶液的分子大，在血管内存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提升血压效果显著。
1．右旋糖酐 常用的溶液有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐。中分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度，改善微循环和抗血栓形成。
2．代血浆 常用溶液有羟乙基淀粉（706代血浆）、聚维酮、氧化聚明胶等。输入后可增加循环血量和心输出量，急性大出血时可与全血共用。
3．蛋白类制品 常用的有5％白蛋白和血浆蛋白等。输入后可补充蛋白质和抗体，提高胶体渗透压，增加循环血量，有助于组织修复和增强机体免疫力。
（三）静脉高营养液
静脉高营养液能供给病人热能，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质。临床常用的有复方氨基酸、脂肪乳剂等。
三、静脉输液法
【评估】
（一）病人生理状况
年龄、病情、心肺功能、肝肾功能、肢体活动度、意识状态等。
（二）病人穿刺部位皮肤及静脉状况
穿刺部位皮肤是否完整、有无破损、皮疹、感染以及静脉的解剖位置、充盈程度、管壁弹性及滑动度。
（三）病人心里状态
病人情绪反应、心理需求。
（四）病人的认知程度
　　病人对疾病的认识、对此项操作的知晓程度及接受程度。
1．病人身体状况 病情、生命体征、心肺功能、肝肾功能、肢体活动度、近期血常规化验结果、输血目的及血型、输血史、过敏史等。
2．病人穿刺部位皮肤及静脉状况 穿刺部位皮肤是否完整、有无破损、皮疹、感染以及静脉的解剖位置、充盈程度、管壁弹性及滑动度。
3．病人心里状态 情绪反应、心理需求。
4．病人的合作程度 年龄、沟通能力、意识状态以及对此项操作的知晓程度和接受程度。
【计划】
　　（一）目标
　　1．病人明确输液的目的，有安全感，愿意接受。
　　2．病人通过输液获得所需的药物。
（二） 护士准备
着装整洁、剪指甲、洗手、戴口罩。
（三）用物准备
1．常规用物 注射盘、止血带、治疗巾、瓶套、启瓶器、输液贴、输液架、输液治疗单，必要时备小垫枕、夹板、绷带、手套及输液泵。
2．密闭式输液 另备一次性输液器。
3．开放式输液 另备开放式输液瓶。
4．静脉留置输液 另备静脉留置针、5ml注射器、肝素稀释溶液、透明敷贴。
5．头皮静脉输液 另备4号～5号头皮针1个～2个、5ml注射器一具、纱布、剃头刀。
6．颈外静脉输液 另备无菌穿刺包：内置穿刺针2根（长约6.5cm，内径2mm,外径2.6mm）、硅胶管2条（长约25 cm ～30cm，内径1.2mm,外径1.6mm）、5ml注射器2具、尖头刀片、镊子、纱布、洞巾、弯盘）、1%普鲁卡因注射液、无菌手套、胶布、透明敷贴、肝素帽、稀肝素溶液。
7．遵医嘱备药液。
（四）环境准备
安静、整洁、宽敞、明亮、安全、舒适。
【实施】
（一）密闭式静脉输液法
利用原装密封瓶（袋）插入输液器进行输液的方法。
1．操作方法（见表13-1）
表13-1 密闭式静脉输液法
操 作 流 程
流 程 说 明
输液前
核对解释
·核对床号、姓名，准备输液架

·对病人进行初步评估

·解释输液目的，嘱病人按需要排空大小便

↓

准备药液
·护士洗手，戴口罩

·核对输液治疗单与医嘱

·核对药名、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝或塑料瓶（袋）有无渗漏，溶液有无变色、浑浊、沉淀或絮状物

·如需加入药物，按医嘱填写输液内容标签，倒贴在溶液瓶（袋）上（图13-4）。用于装溶液），打开瓶盖中心部分或置，消毒瓶塞或瓶盖后，根据医嘱加入药物

·如为玻璃瓶装溶液，去掉塑料盖，套瓶套，常规消毒瓶塞

·如为塑料瓶装溶液，拉开外盖后常规消毒内盖

·如为塑料袋装溶液，常规消毒塑料袋开口处塑料管

·根据医嘱加入药物

↓

插管备用
·认真检查输液器有效期及包装有无破损，确信质量可靠后，打开输液器包装，将输液器针头插入溶液瓶塞或溶液袋的塑料管，直至针头根部
·关闭调节器
·将输液治疗单的一联放于治疗室

↓

输液中
核对沟通
·携用物至病人床旁，核对床号、姓名，备输液贴

↓

初次排气
·将溶液瓶或溶液袋倒挂于输液架上，倒置茂菲氏滴管，打开调节器，使液体流入滴管中，达1/2～2/3时，转正滴管，同时上提滴管下端输液管，再慢慢放下，使液体缓慢下降，直至液体流入针头延长管，立即关闭调节器
·检查输液管内确无气泡后挂起待用

↓

选择静脉
·协助病人取舒适体位，选择静脉，以手指探明静脉方向及深浅
·在穿刺部位肢体下铺治疗巾或垫小枕，在穿刺点上方约6cm处扎止血带

↓

消毒皮肤
·常规消毒穿刺部位皮肤，待干

↓

再次排气
·再次检查输液管内确无气泡后，将针头延长管内空气排尽

↓

静脉穿刺
·嘱病人握拳，操作者以左手拇指绷紧穿刺部位远端的皮肤并使静脉固定，右手持针柄，使针尖斜面向上，与皮肤呈15°～30°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入，见回血后，适当降低针头角度，再顺静脉进针少许

↓

固定针头
·右手固定针柄，左手松开止血带，打开调节器，同时嘱病人松拳，待液体滴入通畅，病人无不适后，用输液贴固定针柄、覆盖针眼、固定针头延长管，必要时使用夹板绷带固定肢体

↓

调节滴速
·护士一手持手表，一手持调节器

·根据病人年龄、病情、药物性质调节滴速。一般成人40滴/分～60滴/分，儿童20滴/分～40滴/分。年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患的病人输入速度宜慢；严重脱水、心肺功能良好的病人输入速度可稍快；脱水剂、利尿剂的输入速度可稍快，但高渗盐水、含钾药、升压药及输入刺激性较强的药物时速度宜慢

↓

记录挂卡
·再次核对病人及药物，在输液治疗单上记录输液时间、滴速、打√并签名

·将输液治疗单挂于输液架上

↓

整理嘱咐
·取出止血带、小垫枕与治疗巾。协助病人取舒适卧位，整理床单位

·交代输液过程中的注意事项，将呼叫器置于病人易取处，同时嘱咐病人，如溶液不滴、穿刺部位肿胀或有全身不适等情况时，要及时呼叫，以便及时处理

·感谢病人配合

·护士清理用物，洗手

↓

巡视观察
·输液过程中加强巡视，耐心听取病人主诉，密切观察病人有无输液反应，输液局部有无肿胀等。及时发现和处理输液反应及故障

↓

更换液体
·如需继续输液时，应及时更换溶液瓶。携用物至病床旁，消毒瓶塞，从第一瓶（袋）内拔出输液器针头，插入第二瓶（袋）内，待点滴通畅后方可离开

·每次更换液体后应及时在输液单上记录时间、滴速、打√并签名

↓

输液毕
拔针按压
·输液完毕，轻轻撕去针头延长管和针柄处的输液贴，关闭调节器，轻压刺穿点上方，迅速拔针，按压至不出血为止

↓

整理致谢
·协助病人取舒适卧位，整理病床单位，感谢病人的合作

·清理用物

↓

操作后处理
·用物：依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》做相应处理

·护士：洗手

·记录：时间、操作过程中病人的具体反应、有无并发症以及相应的处理过程，签全名
　　2．注意事项
（1）严格执行无菌操作和查对制度，杜绝发生差错事故。
（2）根据病情需要合理安排输液的顺序，如需加入药物，注意药物配伍禁忌。
（3）长期输液病人，要注意保护和合理选用静脉。一般从远端小静脉开始，避开关节和静脉瓣。需24小时连续输液者应每日更换输液器。
（4）输液前必须排尽空气，输液中及时更换输液瓶及添加药液，输液完毕后及时拔针，严防造成空气栓塞。
（5）输液中加强巡视，及时处理输液故障，解答病人的询问，配合医生处理各种输液反应，保证输液顺利进行。
（二）体表静脉留置针输液法
指利用静脉留置针进行输液的方法。此法可以保护静脉，避免反复穿刺造成血管损伤，减轻病人痛苦，适用于长期输液，静脉穿刺较困难的病人。目前已在临床广泛使用。
1．操作方法（见表13-2）
表13-2　体表静脉留置针输液法
操 作 流 程
流 程 说 明
输液前
核对解释
备液插管
·同密闭式静脉输液法

↓

输液中
核对沟通
·同密闭式静脉输液法

·备好输液贴及透明敷贴，在透明敷贴上书写日期和时间

↓

排气连接
·将输液管内气体排尽

·取出静脉留置针，将输液器针头刺入肝素帽内

↓

选择静脉
·选择粗直、弹性好的静脉，扎止血带

↓

皮肤消毒
·常规消毒穿刺部位皮肤

↓

静脉穿刺
·去除留置针护针套，旋转针芯松动外套管，切忌套管上移，使管顶超越针头

·将留置针内气体排尽，关闭调节器

·嘱病人握拳，左手绷紧注射部位下端皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖斜面向上，与皮肤成15°～30°角进针

·回血室内有回血后，随即减小角度，沿静脉走行再进针0.3cm ～0.5cm

·右手持针翼缓慢撤出针芯，同时左手持Y接口缓慢送入套管。

↓

三松固定
·松开止血带，打开调节器，嘱病人松拳
·用透明敷贴固定留置针，用透明胶布固定三叉接口，用输液贴固定头皮针

↓

调节滴速
·同密闭式静脉输液法

↓

记录挂卡
·同密闭式静脉输液法

↓

整理嘱咐
·同密闭式静脉输液法

↓

巡视观察
·同密闭式静脉输液法

↓

输液毕
拔针封管
·输液完毕，关闭调节器，拔出头皮针，消毒肝素帽，将抽有封管液的注射器针头刺入肝素帽内，以边推药边退针的方法正压封管，夹闭留置针

·如使用可来福接头替代肝素帽，可不用封管

·用无菌纱布覆盖肝素帽及导管中枢部并加以固定

↓

再次输液
·常规消毒肝素帽，将已备好的输液器针头（排尽管内气体）刺入肝素帽内，调节滴速，即可完成输液

↓

拔留置针
·去除胶布和敷贴，关闭调节器，迅速拔出留置针，按压穿刺点至不出血为止

↓

整理致谢
输液后处理
· 同密闭式静脉输液
　　2．注意事项
　　（1）严格无菌操作。
　　（2）静脉留置针保留时间参照使用说明书，一般可以保留3天~5天，最长不超过7天。
　　（3）更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。
　　（4）注意观察穿刺部位变化及听取病人主诉，若穿刺部位有无红肿、疼痛等异常情况时，及时拔出导管，给予处理。
　　（5）输液后，嘱病人穿刺手臂不要用力过猛，并尽量避免肢体下垂，以免引起回血堵塞导管。
链接 静脉留置针结构
静脉留置针由针头部和肝素帽两部分组成。针头部分为软硅胶管，后接硬塑料回血室，内有不锈钢针管芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部；肝素帽前端是硬塑料活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素。静脉留置针的外套管光滑柔软，对血管壁刺激性小，输液时肢体活动不受影响。

【评价】
1．护士操作规范，严格执行无菌操作和查对制度。
2．治疗性沟通有效，病人感到安全，能够配合。
3．病人穿刺局部无肿胀、疼痛，未发生输液反应。
4．病人获得所需药物。
　　链接 静脉输液泵的应用
静脉输液泵是一种电子输液调速装置，它可将药液精确、均匀地输入血管内。临床常用于需要严格控制输液速度时，如心脏病病人、婴幼儿静脉输液和静脉麻醉等。
当输液遇到阻力、15秒内无药液滴入或电流中断时，能自动报警。如输液发生故障，电磁开关能将输液管道自动关闭，以保证病人安全。
使用方法：①将输液泵固定在输液架上，接通电源；②将已备好的药液挂于输液架上，按正确方法将输液管内空气排尽；③打开泵门，将输液管放于输液泵管槽中；④打开电源开关，设置输入总量（ml）、流量（ml）；⑤按启动键启动输液泵，打开调节器，再次排气；⑥按静脉输液法建立静脉通路或直接连接病人的静脉通路，观察液体滴入情况；⑦输液结束，按下“停止”键，关闭电源开关，打开泵门，取出输液管。
输液速度与输液时间的计算
每毫升溶液的滴数称为该输液器的点滴系数。目前，临床上所用静脉输液器的点滴系数有10、15、20、50四种型号。当计算输液速度与时间时，可参考输液器外包装标定的点滴系数。输液滴注速度与时间可按下列公式计算：
1．已知输入液体总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数
液体总量（ml）× 点滴系数
每分钟滴数　=
输液时间分)
如：某病人需输液体1500ml，计划10h输完，所用输液器点滴系数为20，求每分钟滴数？
1500×20
每分钟滴数= =50(滴)
10×60
2．已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间
液体总量（ml）×点滴系数
输液时间(h) = --------------------------
每分钟滴数×60(分)
某病人需输液体1000ml，每分钟滴数为50滴，所用输液器点滴系数为15，需用多长时间输完？
1000×15
输液时间(h) = ————— = 5（h）
50×60
四、输液故障及排除法
　　（一）液体不滴
1．针头滑出血管外 液体滴入皮下组织，局部肿胀、疼痛。应更换针头，另选静脉重新穿刺。
2．针头阻塞 穿刺局部无反应，轻轻挤压靠近针头的输液管，感觉有阻力，松手后又无回血。应应更换针头，另选静脉重新穿刺。
3．针头斜面紧贴血管壁 液体滴入不畅，穿刺局部无反应。应调整针头方向或适当变换肢体位置，直到滴入通畅为止。
4．压力过低 由于病人周围循环不良、输液瓶位置过低或通气管不畅所致，局部无疼痛、无肿胀，可有回血。应适当抬高输液瓶位置或降低肢体位置。
5．静脉痉挛 由于穿刺肢体在寒冷环境中暴露时间过长或输入液体温度过低所致。可在穿刺部位上方实施局部热敷。
6．输液管扭曲受压 可因病人活动所致。排除扭曲受压因素，使输液管恢复通畅。
（二）茂菲氏滴管内液面过高
取下输液瓶，倾斜瓶身，使瓶内针头露出液面，待溶液缓缓流下，直至滴管露出液面，再将输液瓶挂上即可。
（三）茂菲氏滴管内液面过低
反折茂菲氏滴管下端输液管，用手挤压滴管，直至液面升至滴管约1/2处即可。
（四）茂菲氏滴管内液面自行下降
检查滴管，如有漏气或裂缝，则需更换输液管。
病案 13-2
张先生，男，72岁，因肺部感染在社区医院实施输液治疗，在40min内输入1000ml液体后，突然出现心慌、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状。护士小李立即停止输液，通知医生，通过抢救护理之后病人得到了缓解。
请思考：
（1）病人发生了什么情况？
（2）为什么会出现上述症状？
（3）护士采取了哪些护理措施？
五、输液反应及护理
（一）发热反应
1．原因 因输入致热物质引起。多由于药液、输液器和注射器质量不合格，灭菌保存不良，操作过程中未能严格执行无菌技术操作等因素引起。
2．症状 多出现于输液后数分钟至1h。病人表现为发冷、寒颤继而发热。轻者体温常在38℃左右，重者体温可高达40℃以上，并有恶心、呕吐、头痛、脉速等全身症状。
3．护理措施
（1）轻者减慢输液滴速，重者立即停止输液，并及时通知医生。
（2）遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
（3）密切观察体温变化，病人寒冷时给予保暖，高热时进行物理降温。
（4）保留剩余药液和输液器进行检测，查找发热反应的原因。
4．预防 输液前认真检查药液的质量、输液器、注射器的包装及灭菌日期，严格执行无菌技术操作。
（二）急性肺水肿
1．原因
（1）由于输液速度过快，在短时间内输入大量液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。
（2）病人原有心肺功能不良，如急性左心功能不全的病人。
2．症状 输液过程中病人突然出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。
3．护理：
（1）立即停止输液，通知医生，进行紧急处理。
（2）病情许可时，协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏负担。
（3）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，指导病人进行有效呼吸。
（4）给予高流量吸氧，一般氧流量为6~8升/ 分，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症。同时在湿化瓶内置20%~30%乙醇湿化氧气，因为乙醇能降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。
（5）遵医嘱给予镇静剂、强心剂、利尿剂和扩血管药物。
（6）必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5min～10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐渐解除止血带。
（7）安慰病人，解除病人的紧张情绪。
4．预防
（1）在输液过程中，要加强巡视病房。
（2）严格控制输液滴速和量，对心肺功能不良、老年人、儿童输液时更应谨慎。
（三）静脉炎
1．原因
（1）长期输入浓度较高、刺激性较强的药物。
（2）静脉内留置刺激性较强的输液导管时间过长。
（3）输液时未严格执行无菌技术操作。
2．症状 病人输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
3．护理
（1）停止在此静脉处继续输液，抬高患肢并制动。
（2）局部用50%硫酸镁或95%乙醇湿热敷2次／日；也可用中药如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日二次。
（3）超短波理疗，每日一次。
（4）合并感染者，遵医嘱用抗生素治疗。
4．预防 严格无菌操作；对刺激性强、浓度高的药物充分稀释后再输入；静脉内置管时间不宜过长；有计划更换静脉穿刺部位。
（四）空气栓塞
1．原因 与输液时输液管内空气未排尽；加压输液时无人守护；液体输完未及时更换药液有关。
由于气体进入静脉后，随血液循环经右心房到达右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小；如果空气量大，则在右心室内阻塞肺动脉的入口，使血液不能进入肺内，引起机体严重缺氧而危及生命。
2．症状 患者感胸部异常不适，随即发生呼吸困难，严重紫绀，伴濒死感，听诊心前区，可闻及响亮的、持续的“水泡音”。
3．护理
（1）立即安置病人取左侧头低足高位，使阻塞肺动脉入口的气泡向上飘移，气泡随心脏舒缩混成泡沫，分次少量地进入肺动脉内，弥散至肺泡逐渐被吸收。
（2）给予高流量氧气吸入，可提高病人的血氧浓度，改善缺氧症状。
（3）有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。
（4）严密观察病情变化，做好病情动态记录。
4．预防　输液前认真检查输液器的质量，排尽输液管内的空气；输液过程中加强巡视，及时更换输液瓶或及时添加药液；加压输液时要有专人守护。
链接 输液微粒污染的防护
输液微粒是指输入液体中的非代谢颗粒杂质，肉眼不易观察到，其直径一般在1µm~15µm，大的直径可达50µm~300µm。输液微粒随液体进入人体，对人体造成严重危害的过程称为输液微粒污染 。
输液微粒的来源：药液在生产过程中混入的异物和微粒；盛装药液的容器不洁净；输液器和注射器不洁净；配液环境不洁净，如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞等。
输液微粒污染的危害，主要取决于微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞血管的部位，血液阻断的程度和人体对微粒的反应等。最易受微粒损害的脏器有肺、脑、肝和肾等部位。输液微粒进入人体可引起的危害有血管栓塞、静脉炎、肺内肉芽肿、血小板减少和过敏反应等。
临床操作中为防止微粒污染，应采用一次性密闭式输液器；输液器通气管末端使用终端过滤器；配液与输液的环境应空气净化；输液前认真检查药液的透明度、质量和有效期；药液现用现配，遵守操作规程；严格无菌操作技术等。

病案13-3
患者，李某，女，33岁，因工伤急诊入院，初步诊断为“两下肢开放性骨折、出血性休克”。体检：血压70/50mmHg，心率120次/min，神志清楚，表情淡漠，出冷汗，躁动。
医嘱：立即输血200ml。
请思考：
1．该病人为什么要输血？
2．输血前需要做哪些准备工作？
3．如何为病人正确实施输血？
内容二：静脉输血
一、静脉输血的概念和目的
（一）概念
静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。是临床上急救和治疗的一项重要技术。
（二）目的
1．补充血容量 可增加心排血量，提高血压，促进血液循环。常用于失血、失液引起的血容量减少或休克病人。
2．补充血红蛋白 促进血液携氧功能。常用于贫血病人。
3．补充凝血因子和血小板 有助于止血。常用于凝血功能障碍的病人。
4．补充抗体、补体 增强机体免疫能力。常用于严重感染的病人。
5．补充白蛋白 以维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿常用于低蛋白血症的病人。
二、血液制品的种类
（一）全血
是指从人体内采集未经任何加工处理而存于保养液中的血液。分为新鲜血和库存血。
1．新鲜血 是指在采集后24h内的血液。它基本上保留了血液中原有的各种成分。对血液病病人尤为适用。
2．库存血 是指在4℃冰箱内冷藏，保存期在2～3周内的血液。主要保留了红细胞和血浆蛋白。库血保存时间越长，血液成分变化越大，其中血小板、凝血因子、白细胞等含量随着保存时间的延长而逐渐降低；此外随着保存时间的延长，血液酸性增加，钾离子浓度增高。故大量输库血时，要防止酸中毒和高钾血症。临床常用于各种原因引起的大出血病人。
（二）成分血
成分血是指将血液中的各种成分进行分离后，加工成的各种血液制品。临床上可根据病情需要，针对性地为病人输注有关血液成分。成分输血可以节省血液资源，减少输血反应，提高治疗效果，达到一血多用的目的。目前已在临床广泛应用。
1．血浆 是全血经过分离后所得的液体部分，主要成分是血浆蛋白，不含血细胞。分为三种：
（1）新鲜血浆 是采血后立即分离的血浆。含有正常量的全部凝血因子，适用于凝血因子缺乏的病人。
（2）冰冻血浆 在－30℃保存，有效期为1年。使用时放入37℃温水中融化。
（3）干燥血浆 是冰冻血浆在真空装置下加以干燥制成，有效期为5年，使用时加适量等渗盐水溶解。
2．红细胞 适用于贫血患者。
（1）浓缩红细胞 是新鲜全血经离心或沉淀分离血浆后的剩余部分。适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人。
（2）洗涤红细胞 是红细胞经等渗盐水洗涤数次后，再加入适量的等渗盐水。适用于免疫性溶血性贫血、一氧化碳中毒以及组织、器官移植和输全血或血浆过敏的病人。
（3）红细胞悬液 是由提取血浆后的红细胞加入等量的红细胞保养液制成。适用于战地急救及中小手术病人。
3．浓缩白细胞悬液 是将新鲜全血经离心后取其白膜层的白细胞，4℃保存，有效期为48小时。适用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人。
4．浓缩血小板悬液 是由新鲜全血离心所得，22℃保存，有效期为24小时。适用于血小板减少或血小板功能障碍的出血病人。
5．各种凝血制剂 如凝血酶原复合物等。适用于凝血因子缺乏的出血性疾病病人。
（三）其他血液制品
1．清蛋白液　从血浆中提取，能提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。适用于低蛋白血症病人。
2．抗血友病球蛋白浓缩剂 适用于血友病病人。
3．纤维蛋白原 适用于纤维蛋白缺乏症、弥散性血管内凝血的病人。
4．抗铜绿假单胞菌血浆 适用于铜绿假单胞菌感染的病人。
输入全血、红细胞、血小板悬液前，须做血型鉴定和交叉配血试验。输入血浆前，须做血型鉴定。
链接 血型和交叉相容配血试验
（一）血型
血型即红细胞膜上特异抗原的类型。临床上主要应用的有ABO血型系统及Rh血型系统。
1．ABO血型系统（见表13-2）
表13-2 ABO血型系统
血型
凝集原
凝集素
A
A
抗B
B
B
抗A
AB
A、B
无
O
无
抗A、抗B
2．Rh血型系统 凡是红细胞膜上含有D抗原者称为Rh阳性。汉族人群中，99%为Rh阳性，1%为Rh阴性。
（二）交叉相容配血试验
目的是检查供血者和受血者血液中有无不相容的抗体。（见表13-3）
表13-3 交叉相容配血试验

直接交叉相容配血试验
间接交叉相容配血试验
供血者
红细胞
血清
受血者
血清
红细胞
如果直接和间接交叉相容试验均没有凝聚反应，才可进行输血。

三、静脉输血方法
【评估】
1．病人身体状况 病情、生命体征、心肺功能、肝肾功能、肢体活动度、近期血常规化验结果、输血目的及血型、输血史、过敏史等。
2．病人穿刺部位皮肤及静脉状况 穿刺部位皮肤是否完整、有无破损、皮疹、感染以及静脉的解剖位置、充盈程度、管壁弹性及滑动度。
3．病人心里状态 情绪反应、心理需求。
4．病人的合作程度 年龄、沟通能力、意识状态以及对此项操作的知晓程度和接受程度。
【计划】
（一）护理目标
1．病人理解输血的目的，愿意接受并配合。
2．病人获得所需的血液制品。
（二）血液的准备
1．备血 根据医嘱采集血标本，与已填写完整的输血申请单和交叉配血单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。
2．取血 根据输血医嘱，凭取血单到血库取血。要与血库人员共同做好“三查、八对”。 “三查”即查血液的有效期、血液的质量和贮血装置是否完好。“八对”即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及血量。核对无误后，在交叉配血单上签全名，然后取血。
3．取血后 勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而造成溶血。如为库血，可在室温下放置15min～20min后再输入，但切勿加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。
4．输血前　须与另一名护士再次进行“三查、八对”，确认无误后方可输入。
链接 库血的质量
正常库血分为两层，上层的血浆呈淡黄色、半透明状；下层的血细胞呈均匀暗红色，两层之间界限清楚，且无凝血块。凡有下列情形之一者，均不可使用。即标签模糊不清；血袋破损漏血；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、颜色变红；血细胞呈暗紫色，血液中有明显凝血块，两层界限不清；血液过期等。
（三）病人准备
了解输血目的，排便，取舒适体位。
（四）环境准备
治疗室和病室安静、整洁、宽敞、明亮、有安全感。
（五）护士准备
衣帽整洁、洗手、戴口罩。
（六）用物准备
1．间接输血法
（1）同密闭式静脉输液用物，将一次性输液器换为一次性输血器（滴管内有过滤网，穿刺针头为9号）一套。
（2）生理盐水、血液制品。
2．直接输血法
（1）注射盘内备50ml注射器数具（按输血量决定）、9号穿刺针头、3.8％枸橼酸钠等渗盐水溶液，其余同静脉注射用物。
（2）一次性手套
【实施】
(一) 间接输血法
是指将已经备好的血液按静脉输液法输入病人体内。目前多采用密闭式输血法。
1．操作流程及流程说明（见表13-4）
表13-4 间接输血法
操 作 流 程
流 程 说 明
输血前
核对解释
·核对床号、姓名，准备输液架

·对病人进行初步评估

·解释输血目的，嘱病人排便

↓

检查插管
·护士洗手，戴口罩

·核对输血治疗单与医嘱

·认真检查生理盐水，将溶液瓶盖中心部打开，套瓶套（用于玻璃瓶装液体）

·消毒瓶塞，将输血器通气、通液针头插入瓶塞至针头根部（袋装液体不用插通气针头）

↓

输血
输入盐水
·将输血用物携至病人床旁，核对确认病人，取舒适体位

·按密闭式静脉输液法，先给病人输入少量生理盐水

↓
·认真检查血液制品质量

再次核对
·助手念交叉配血单，操作者查看输血治疗单与血袋，二人认真进行“三查、八对”，确认无误后，二人签名

↓

输入血液
·轻轻旋转血袋，使血液摇匀

↓
·打开贮血袋封口，消毒开口处塑料管，将输血器针头从生理盐水瓶上拨出，插入血袋塑料管至针头根部

·缓慢将贮血袋倒挂于输液架上

↓

调节滴速
·开始输入速度宜慢，不超过20gtt/min，看表计时，撤去治疗巾，再次核对病人及血液。观察15分钟，如无不良反应，再根据病情调整滴入速度，成人一般40～60gtt／min，儿童逐减，对年老、体弱、严重贫血、心衰者速度宜慢

↓

打勾签字
·再次核对姓名、血型，在输血治疗单上打勾、签字再次核对姓名、血型，在输血治疗单上打勾、签字

↓

交待嘱咐
·协助病人取舒适体位，将呼叫器置于易取处

·向病人交待注意事项，嘱病人勿随便调节滴速，如有不适及时呼叫

·帮助病人取舒适体位，感谢病人的配合

↓

巡视观察
·输血过程中应加强巡视病人，严密观察有无输血反应，及时发现并处理

↓

输血毕
输血完毕
·再输入少量生理盐水，直至输血器内的血液全部输入病人体内

↓

抜针按压
·因输血针头较粗，拨针后按压时间应稍长

·交待注意事项，整理床单位并致谢

↓

整理致谢
·协助病人取舒适卧位，整理病床单位，感谢病人的合作

·清理用物

↓

操作后处理
·用物：依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》做相应处理

·护士：洗手

·记录：输血时间、种类、血型、血量及有无输血反应和相应的处理，签全名
2．注意事项
（1）每次只能给一个病人采集血标本，禁止同时给二个病人采集，以免发生差错。
（2）严格执行无菌操作和查对制度，血液须由二人核对无误后方可输入。
（3）血液内不可随意加入药物，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液等，以防血液凝集或溶血。
（4）输血前后及输入两袋血液之间，均须输入少量生理盐水，以免发生反应。
（5）输血过程中要加强巡视，认真听取病人主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重输血反应，应立即停止输血，通知医生，及时处理，并保留余血以供查找分析原因。
（
【评价】
1．护士操作规范，严格执行无菌操作和查对制度。
2．治疗性沟通有效，病人感到安全，能够配合。
3．病人穿刺局部无肿胀、疼痛，未发生输血反应。
4．病人获得所需血液制品，达到输血目的。
。
病案　13-4
患者王某，男，35岁，因车祸急诊入院，初步诊断为脾破裂，出血性休克。体检：血压70/40mmHg，心率120次/min，脉搏细弱，表情淡漠，面色苍白，出冷汗。医嘱：立即输血400ml。当输入15ml血液时，病人突然出现畏寒、颤抖、胸闷、腰背酸痛、四肢麻木等症状。
请问：
（1）病人发生了什么情况？
（2）护士应立即采取哪些护理措施？
四、输血反应及护理
（一）发热反应
1．原因 与输入致热原有关。是输血中最常见的反应。
（1）血液、保养液、贮血器或输血器被致热原污染。
（2）输血时违反无菌技术操作原则，造成血液污染。
（3）多次输血后，受血者血液中产生白细胞抗体和血小板抗体，再次输血时，对白细胞及血小板发生免疫反应，引起发热。
2. 症状 一般在输血过程中或输血后1小时～2小时内发生。临床表现为发冷、寒颤、发热，体温可达38℃～41℃，高热病人可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等全身症状。发热持续时间不等，轻者1小时～2小时即可缓解，体温逐渐降至正常。
3．护理
（1）轻者减慢输血速度，重者立即停止输血，用等渗盐水维持静脉通路，并及时通知医生。
（2）对症处理 发冷者给予保暖，高热者给予物理降温。
（3）密切观察生命体征的变化。
（4）遵医嘱给予抗过敏药、退热药或肾上腺皮质激素。
（5）将输血器、剩余血液连同贮血袋一起送检
4.预防
（1）严格执行无菌技术操作，防止污染。
（2）严格管理血液制品和输血器。
（二）过敏反应
1．原因
（1）病人是过敏体质，输入血液中含有使病人致敏的物质。
（2）多次输血者体内可产生过敏性抗体，当再次输血时，发生过敏反应。
（3）供血者血中的变态反应性抗体随血液输给受血者。
2．症状　多发生在输血后