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1、学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 王 憬 性别： 男 民族： 汉 出生日期：2003年3月16日 家庭住址： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年
2、级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 137 体重（kg） 31 胸围（cm） 57 腰围（cm） 53 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 68 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺
3、 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 12 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
4、日 化 验 血红蛋白（g/L） 136 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目
5、 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加
6、测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 张锦诗 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2004年1月12日 家庭住址： 小铺子村
7、 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 31 体重（kg） 20 胸围（cm） 50 腰围（cm） 40 生理机能 血压（mmHg）
8、 脉搏（次／分） 62 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—）
9、 恒压数 12 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 134 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲
10、肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查
11、结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制
12、 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 张锦婷 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2003年12月12日 家庭住址： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级
13、班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 133 体重（kg） 21 胸围（cm） 47 腰围（cm） 47 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 66 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—）
14、 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 12 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
15、年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 141 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查
16、项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及
17、其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 黄运雄 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2003年6月8日 家庭住址： 泽嘎村
18、 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 130 体重（kg） 23 胸围（cm） 53 腰围（cm） 48 生理机能 血压（mm
19、Hg） 脉搏（次／分） 64 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.2 右 5.2 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—）
20、 恒压数 10 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 138 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗
21、 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项
22、检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制
23、 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 李 超 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2004年3月4日 家庭住址： 山杂村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级
24、 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 134 体重（kg） 24 胸围（cm） 56 腰围（cm） 55 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 70 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—）
25、 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.2 右 5.2 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 10 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
26、 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 130 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复
27、查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一
28、及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 黄加云 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2004年2月9日 家庭住址： 泽嘎大村
29、 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 127 体重（kg） 21 胸围（cm） 52 腰围（cm） 57 生理机能 血压（
30、mmHg） 脉搏（次／分） 64 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.3 右 5.3 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—）
31、 恒压数 8 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 137 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗
32、 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各
33、项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制
34、 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 张兴娇 性别： 女 民族： 彝 出生日期：2003年7月18日 家庭住址： 塔块村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级
35、 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 141 体重（kg） 28.5 胸围（cm） 59 腰围（cm） 67 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 66 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—）
36、 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.4 右 5.4 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 10 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
37、 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 151 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常
38、 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸
39、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 张 瑶 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2004年3月8日 家庭住址： 小铺子村
40、 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 136 体重（kg） 26 胸围（cm） 56 腰围（cm） 51 生理机能
41、 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 66 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.3 右 5.3 听力 左 正常 右 正常 沙眼
42、 （—） 恒压数 10 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 143 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗
43、 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检
44、查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心
45、 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 舒雨洁 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2003年6月27日 家庭住址： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级
46、 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm） 136 体重（kg） 25.5 胸围（cm） 53 腰围（cm） 52 生理机能 血压（mmHg） 脉搏（次／分） 62 肺活量（mL） 外科 脊 柱 正常 睾 丸 ＼ 内科 心 （
47、—） 肺 （—） 肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.3 右 5.3 听力 左 正常 右 正常 沙眼 （—） 恒压数 10 龋齿 （—） （—） （—） （—） 色觉 正常 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
48、日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 143 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常
49、 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。 3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一
50、年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。 4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06. 5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。 云南省疾病预防控制中心 制 学 生 健 康 检 查 表 学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012年5月10日 学生姓名： 张得娇 性别： 女 民族： 彝 出生日期：2003年6月16日 家庭住址： 鲁嘎村
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
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