治疗中的液体管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,CRRT,治疗中的液体管理,南京军区南京总医院,全军肾脏病研究所,曹丽霞,连续性血液净化的概念,所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。,包括：,CVVH,、,CAVH,、,CVVHDF,、,HVHF,等等,连续性血液净化治疗的优势,稳定的血流动力学,持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢,不断清除循环中的毒素和中分子物质,按需提供营养及及药物治疗,血液净化治疗在危重病症中的目标,即刻治疗目标,清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒,减轻容量负荷，改善组织水肿,清除内源性毒素及炎症介质,为营养支持创造条件,血液净化治疗在危重病症中的目标,后续治疗目标,预防感染进一步加重及,MODS,的发生,维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡,创造利于肾功能恢复的条件,CRRT,中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？,重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，,CRRT,中应该如何维持液体平衡？,CRRT,液体管理的原则,通过超滤清除液体,以水带溶质的方式清除溶质,输入置换液补充被清除的液体,置换液的成分可调整,置换液,成品化配制,个体化调整,成品置换液,/,透析液,On-line,HDF,机器生产,利用无菌输液袋配制,碳酸氢盐置换液配方,A,液：,NS 3000ml5%GS 170ml,注射用水,820ml,10%CaCl,2,6.4ml,50%MgSO,4,1.6ml,B,液：,5%NaHCO,3,250ml,碳酸氢盐置换液成分,(mmol/L),CBP A,液,(4L),加入,B,液（碱基）后终浓度,Na,+,112,140,Cl,-,117.2,110,Ca,2+,1.6,1.5,Mg,2+,1.0,0.94,糖,11.1,10.5,HCO,3-,0,35,枸橼酸置换液成分,(mmol/L),枸橼酸,A,液（,4L,）加入苏打和枸橼酸后终浓度,Na,+,105,140,Cl,-,105,105,Ca,2+,0,0,Mg,2+,0,0,糖,11.211.2,置换液钾浓度调整,在原配方（,A,B,）液体中加入 钾浓度（,mmol/L),10%KCl(ml),0 0,6 1.89,8 2.53,10 3.14,12 3.79,14 4.42,16 5.05,置换液钠浓度调整,在原配方（,A,B+C,）液体中加入 钠浓度,(mmol/L),10%NaCl(ml),注射用水,(ml),10,0 147.6,15,0 149.6,20,0 151.6,0,200 137.1,0,400 131.2,0,700 123.3,0,1000 116.2,液体配置中注意的问题,严格校对医嘱,严格无菌操作,严格识别各种液体,规范化的配液单,床号,姓名,枸櫞酸,A,液,5%,碳酸氢钠,枸櫞酸,B,液,10%KCL,签名：,日期：,床号 姓名,CBP-A,液,10%KCL,签名：,日期：,置换液质量,配液前,严格检查置换液,使用细菌过滤器,提高置换液质量,无菌操作,置换液现配现用,配完后置换液妥善存放,无菌操作,换液时，针头插入配液端，防止堵塞、漏液。,换液时，不能污染置换液针头一旦不慎污染，必须立即更换！,液体管理的策略,制定,患者溶质清除目标及液体平衡目标,设定置换量以达到溶质清除目标,设定超滤率以达到液体平衡目标,随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整,治疗参数,及,液体平衡目标,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。,二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现,24,小时的液体平衡。,三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如,CVP,、,PAWP,、,MAP,。,三级方式的优点与缺点,一级二级三级,优点,简便性,+,+,达到液体平衡,+,+,调节容量变化,+,+,CBP,支持,+,+,缺点,护理工作量,+,液体平衡出错机会,+,血流动力学,不稳定性,+,+,液体过量负荷,+,+,CRRT,在液体管理中的作用,规律,1,预计的溶质清除量决定超滤量,溶质清除量,=,超滤液量,规律,2,设定超滤率以达到液体平衡目标,液体清除量（出超量）,=,超滤液量,-,输入液量,规律,3,个体化调整置换液的成分,规律,4,患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差,平衡秤系统,CRRT,在液体管理中的作用,容量平衡,溶质清除,电解质、酸碱平衡,体温控制,营养平衡,CRRT,液体管理的措施,准确评估患者容量状况,准确制订液体平衡目标,准确设置透析液、置换液及超滤液速度，,并及时纠正偏差,准确实时记录和计算,重视患者及机器的“主诉”,准确评估容量状况,心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位等,有创：,中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等,无创：,超声心动图、生物阻抗谱,患者的主诉,液体,出入量患者,体征,口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等,监测,准确制定液体平衡目标,CRRT,液体平衡,设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的,患者液体平衡,取决于,单位时间内患者的所有出入量之差，包括,CRRT,的出超量,CRRT,出超量,=,出超量,-,冲水量,-,钙溶液,/,苏打量,实际出超量,/,净出超量,=CRRT,出超,+,其它出量,-,其它入量,准确调节液体输入速度,正确设置各种液体的速度,并,实时调整,及时纠正输液泵的误差,动态监测血气、生化,血,生,化,时间,6:00,8:00,10:00,肌酐,534,322,221,钾,5.0,4.5,4.2,钠,145,143,140,氯,107,106,105,钙,2.1,2.0,1.9,磷,1.3,1.34,1.2,血糖,7.0,8.9,8.0,姓名 床号 性别 住院号 诊断,动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方，,在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。,液体管理的并发症,低容量或容量负荷过多,电解质、酸碱失衡,细菌感染,体温过低或寒战,重视患者及机器的“主诉”,患者主诉：,胸闷、心慌、腹胀等,机器报警：,平衡报警、压力报警等,护理监测制度化,动态监测与调整,液体配制与速度设定,机器各项参数显示,电解质、酸碱、血糖浓度,容量平衡状况,血管通路的护理,维持体外循环畅通,及时预测判断、处理报警,CRRT,治疗挤压综合征,病例，,36,岁男性，埋压,23,小时,入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并立即开始,CRRT,治疗，采用枸橼酸体外抗凝，每,24,小时更换滤器。,共行,CRRT 23,天，其中连续治疗,17,天（前,11,天及病情反复期,6,天）共,370,小时；日间治疗累计,68,小时。高容量血液滤过治疗（,HVHF,）,17,天，置换量,4000ml/h,，病情稳定后置换量减至,2000ml/h,。,CRRT,治疗挤压综合征,病例，,36,岁男性，埋压,23,小时,治疗期间血压平稳，心率,80120,次,/,分，体温最高达,39.7,，白细胞最高达,3.8万,/ul,，经检查确认左上臂肱二头肌坏死，行,“,左上肢清创术,”,，并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。,第,11,天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流及胆囊造瘘术。,CRRT,治疗挤压综合征,病例，,36,岁男性，埋压,23,小时,第,14,天尿量达,1800ml/24h,，但出现呼吸窘迫，不吸氧时,SPO,2,92%,，,PO,2,44mmHg,，体温,38.7,，胸片见左肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断,ARDS,，立即加强超滤，予,BiPAP,呼吸机辅助呼吸。,通过,CRRT,超滤将,CVP,自,15cmH,2,O,降至,68cmH,2,O,，,48,小时后氧合功能明显改善，停用,BiPAP,呼吸机，但尿量再次少于,200ml/24h,，继续,CRRT,。直至第,23,天尿量,1250ml/24h,，停止,CRRT,治疗。,评估容量状态,临床,表现,皮肤弹性,毛细血管充盈度,静脉膨胀程度,血压,直立体位血压,器官肥大,肺水肿,尿量,尿渗透压,监测,创伤性的,中心静脉压,肺动脉压,心输出量,(PAC,PICCO),前负荷系数,容量反应性,(SPV,PPV),无创伤性,超声心动图,生物阻抗谱,结语,CRRT,是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是,CRRT,的重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、实时调控。,准确评估患者容量状况应综合心率、血压、,CVP,、出入量以及临床特征等多项参数。,只有充分理解,CRRT,的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其强大的功能。,Thank you!,