1、高一年级学生心理健康档案表
一、个人简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
家庭住址
爱好特长
二、身体状况
血型
一般健康状况
身体发育状况
生理缺陷
个人病史
家族特殊遗传
三、家庭状况
家庭成员
关系
工作单位
职业
文化程度
家庭总收入（月）
1千以下
1千—3千
3千—5千
5千—1万
1万以上
是否独生子女
家中排行
四、学习生活状况
2、学习成绩状况
优
良
中
差
担任学校或班干部情况
获奖情况
对个人生活有影响的重大社会生活事件（发生时间、事件）
职业理想
填表注意事项：
1、此表作为学生心理档案内容将为学校心理辅导和教育工作提供依据和参考，请各位同学按真实情况认真填写，以免影响工作的正常开展及对学生的个性化辅导。
2、此表将遵循保密的原则进行保存，在不经过填表人本人同意的情况下不会向外界公开或者向其他人员透露。
3、“血型”一栏不知道的情况下可填“未知”；“一般健康状况”和“身体发育状况”根据实际情况填写“健康”、“良好”、“一般”或“差”。近视、明显疤痕、畸形等均属于“生理缺陷”。“个人病史”指重大疾病（包括治愈或未治愈）。
4、“对个人生活有影响的重大社会生活事件”指对填表人产生影响的事件，如亲人死亡、父母离异、与教师同学关系发生的紧张事件、生活条件改变、转学、重大挫折、失败等。
5、此表格的解释权归普定一中心理咨询中心所有，其他任何人不得随意解释表格所赋予的含义。
填表日期： 年 月 日
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