1、机动车驾驶培训教练员从业资格考试申请表
报考类型: □初考 □增教
姓名
陈小军
性别
男
学历
（技术职称）
高中
照
片
(一寸白底彩照)
住址
四川省德阳市旌阳区和新镇德中村10组
（电话）
工作单位
德阳市健发机动车驾驶培训有限责任公司
（电话）
身份证号
5106039
培训单位
驾驶证
准驾车型
B2D
初领驾驶证日期
08月 20日
申请种类
理论教练员□ 驾驶操作教练员□
道路客货运送驾驶员从业资格培训教练员□
危险货品运送驾驶员从业资格培训教练员□
申请准教
车型
A1□ A
2、2□ A3□ B1□ B2□ C1□ C2□ C3□
C4□ C5□ D□ E□ F□ M□ N□ P□
材料清单
身份证明原件□ 身份证明复印件□
学历证明原件□ 学历证明复印件□
技术职称证明原件□ 技术职称证明复印件□
驾驶证原件□ 驾驶证复印件□
安全驾驶经历证明□ 相应车型驾驶经历证明□
原从业资格证复印件□ 相应教学经历证明□
承诺
本人承诺上述所有内容真实、有效，并承当由此产生旳法律责任。
本人签字： 日期：
考试
记录
科 目
成绩
主考人
监考人
日 期
理论知识考试
示范教学考试
道路运送
管理机构
意见
(盖章)
年 月 日
从业资格
证件发放
发放人（签字）
日期
领取人（签字）
日期
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