食品经营许可证申请书打印样本.doc

NO： 食品经营允许证申请书 经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当理解有关法律、法规，并确知其享有权利和应承担义务。2、申请人应当如实向允许机关提交关于材料和反映真实状况，并对申请材料真实性、有效性、合法性负责。3、提交申请材料应当是原件，如需提交复印件，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请允许过程中，申请人应当认真阅读申请书内容。填报阐明1. 经营者名称应当与营业执照上标注名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码填写营业执照号码；无营业执照机关、企、事业单位、社会团队以及其她组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写有关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）涉及：公司法人法定代表人；个人独资公司投资人；分支机构负责人；合伙公司执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合伙社法定代表人。4. 填写住所、经营场合时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。5. 申请人应选取主体业态和经营项目，并在中打。本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职食品安全负责人。食品经营允许证申请表 经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场合省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有）省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1.与否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，与否同步具备实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.运用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，与否为职业学校、普通中档学校、小学、特殊教诲学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其她婴幼儿配方食品销售4. 其她类食品销售 5. 热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类食品制售 糕点类食品制售 自制饮品制售 其她类食品制售备注：如申请散装食品销售，与否含散装熟食销售：是，否。如申请自制饮品制售，与否含自酿酒制售：是，否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质公司 个体工商户 农民专业合伙社 其他职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证声明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日附申报资料资料名称1. 食品经营允许证申请书；2. 营业执照或者其她主体资格证明文献复印件；3. 与食品经营相适应重要设备设施布局、操作流程等文献； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全规章制度；5. 运用自动售货设备从事食品销售，申请人还应当提交自动售货设备产品合格证明、详细放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营允许证公示办法等材料；6. 申请销售散装熟食制品，应当提交与挂钩生产单位合伙合同（合同），提交生产单位食品生产允许证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒经营者，应提供具备资质食品安全第三方机构出具对成品安全性检查合格报告；8. 申请人委托她人办理食品经营允许申请，代理人应当提交授权委托书以及代理人身份证明文献。序号名称数量位置备注1冷藏、冷冻设备厨房 餐厅2消毒柜厨房 餐厅3密闭保洁柜厨房 餐厅4三连池+水池（ ）个厨房 餐厅5机械排风厨房 餐厅6瓷砖厨房 餐厅7地漏厨房 餐厅8垃圾桶厨房 餐厅9更衣室10专间（凉菜 备餐 裱花）11紫外线灯（专间）食品安全设施：保证声明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。 法定代表人（负责人或业主）（签字）：委 托 代 理 人（签字）： 年 月 日法定代表人（负责人）状况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行如下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向允许机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）允许证情形。同步，本单位将严格遵守食品安全法规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向允许机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）允许证情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药物监督管理部门办 理 (名称) 食品经营允许证申请有关手续。委托事项及权限：1、 批准 不批准核对申请材料中复印件并订立核对意见；2、 批准不批准修改自备材料中填写错误；3、 批准 不批准修改关于表格填写错误；4、 批准 不批准领取食品经营允许证和关于文书；5、其她委托事项及权限（请详细注明）： 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织由其盖章；申请人是自然人由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选取“批准”或“不批准”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。