注册安全工程师-案例分析要点.doc

从安全系统工程的观点从以下8个方面分析：（1）厂址（2）总平面布置（3）道路及运输（4）建筑物（5）生产设备、设施和装置（6）生产工艺及其过程中的原材料和产品（7）作业环境前妻准备辨识危险有害因素，在单元内定性定量做对策建议，下结论编制报告【安全评价程序或步骤】电焊冶金制煤烟 石高危 【特种作业】电工、焊接、高空、低温与空调、煤矿、金属矿与非金属矿、石油与天然气、冶金，危化、爆炸品生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13861-1992) 6大类，37小类5大类：【心行生化物】（心理、行为、生物、化学、物理、其他）（管理75页）物理 【高低运动有防护】 （高低温、运动物危害、防护缺陷）【明火作业有信号】 （明火、作业环境不良、信号缺陷） 【振动设备有标志】 （振动危害、设备设施缺陷、标志缺陷）【电磁噪声电危害】 （电磁辐射、噪声、电危害）化学：【易燃易爆有毒、自燃腐蚀 】（易燃易爆性物质、有毒物质、自燃物质、腐蚀物质）行为：【指挥操作没监护】（指挥错误、操作错误、监护失误）生物：【致病致害传染病】（致病微生物、致害动物、致害植物、传染病媒介物）心理：【心理健康有负荷、禁忌作业有辨识】（心理异常、健康状况异常、负荷组织、从事禁忌作业、辨识功能缺陷）其他危险有害因素企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）将伤亡事故分为20类:【高容机车触物中起火，火锅冒淹，瓦灼透，爆坍其他】 （1）物体打击；（2）车辆伤害； （3）机械伤害； （4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高处坠落；（10）坍塌；（11）冒顶片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）压力容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害。直接经济损失（管理193页）【抚丧补救、医歇事。 罚赔固流，现抢清。】抚恤、丧葬、补助、救济费用、医疗费用、歇工工资、（事故处理的）事务性费用罚款、赔偿、固定资产、流动资产、现场抢救、现场清理间接经济损失（管理223页）【停其工资、补充 处理】停产、减产损失价值 其他损失费用、工作损失价值、资源损失价值、补充新职工的培训费用、处理环境污染的费用企业取得安全生产许可证，应当具备下列安全生产条件： （一）建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程； （二）安全投入符合安全生产要求； （三）设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员； （四）主要负责人和安全生产管理人员经考核合格； （五）特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书； （六）从业人员经安全生产教育和培训合格； （七）依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费； （八）厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求； （九）有职业危害防治措施，并为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品； （十）依法进行安全评价； （十一）有重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案； （十二）有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备； （十三）法律、法规规定的其他条件。控制危险、危害因素的对策措施主要有哪些? (一)实行机械化、自动化(二)设置安全装置(三)增强机械强度(四)保证电气安全可靠(五)按规定维护保养和检修机器设备(六)保持工作场所合理布局(七)配备个人防护用品(八)事故应急系统锅炉重大事故：缺水事故：缺水的后果、原因、处理（应首先判断是轻微缺水还是严重缺水）。满水事故：满水的后果、原因、处理汽水共腾锅炉爆管省煤器损坏过热器损坏水击事故炉膛爆炸事故尾部烟道二次燃烧锅炉结渣你这样记，四个水，两损坏，两爆一燃烧，已结渣锅炉爆炸事故又包括哪些炉膛爆炸、锅筒爆炸、水蒸气爆炸、超压爆炸、缺水爆炸、水蒸气爆炸缺陷爆炸严重缺水事故应急救援第一节 事故应急救援基础1事故应急救援的基本任务与特点(讲义) 基本任务。 立即组织营救受害人员， 迅速控制事态， 消除危害后果 查清事故原因，评估危害程度。 特点。重大事故往往具有发生突然、扩散迅速、危害范围广的特点事故应急救援管理过程: 应急管理四个阶段(讲义)预防：为预防、控制和消除事故对人类生命、财产和环境的危害所采取的行动预备：事故发生之前采取的行动。目的是应对事故发生而提高应急行动能力及推进有效的响应工作响应：事故发生前及发生期间和发生后立即采取的行动。目的是保护生命，使财产、环境破坏减小到最小程度，并有利于恢复 恢复：使生产、生活恢复到正常状态或得到进一步的改善4事故应急救援体系的组织结构、支持保障系统的内容(讲义) 事故应急救援系统的组织机构 应急救援中心。 应急救援专家组。 医疗救治机构。 消防与抢险。 监测组织。 公众疏散组织。 警戒与治安组织。 洗消去污组织。 后勤保障组织。 信息发布中心。 支持保障系统的内容 法律法规保障体系。 通讯系统。 警报系统。 技术与信息支持系统。 宣传、教育和培训体系。第二节 事故应急救援预案1事故应急救援预案的作用、层次、文件体系(讲义) 作用。 明确了应急救援的范围和体系，使应急准备和应急管理有据可依、有章可循； 有利于做出及时的应急响应，降低事故后果； 成为各类突发重大事故的应急基础。 当发生超过应急能力的重大事故时，便于与上级应急部门协调； 有利于提高全社会的风险防范意识。 层次 综合预案。 专项预案。 现场预案。一个完整的应急预案的文件体系包括预案、程序、指导书、记录四级文件。1. 一级文件预案。2. 二级文件程序。3. 三级文件指导书。4. 四级文件应急行动的记录。预案 程序 指导书 记录 【玉城指记】2 策划应急救援预案时应考虑的因素及编制过程：城市应急预案的完整编制过程应包括下面六个过程： 成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人； 参阅现有的应急预案。 危险源分析。 应急能力的评估。 完成应急预案编制。预案的评审、发布。3 事故应急救援预案的核心要素及编制要求一个完善的应急预案按相应的过程可分为六个一级关键要素，包括：1. 方针与原则；2. 应急策划；3. 应急准备；4. 应急响应；5. 现场恢复；6. 预案管理与评审改进。其中，应急策划、应急准备、应急响应三个一级关键要素可进一步划分成若干二级小的要素，所有这些要素即构成了城市重大事故应急预案的核心要素。1 方针与原则。反映应急救援工作的优先方向、政策、范围和总体目标（如保护人员安全优先，防止和控制事故蔓延优先，保护环境优先），体现预防为主、常备不懈、统一指挥、高效协调以及持续改进的思想。2. 应急策划；危险分析、资源分析、法律法规要求。3. 应急准备；1机构与职责。 应急资源。 教育、训练与演练。 互助协议。【应急 机构 、互助 教育】4. 应急响应；(1)接警与通知。(2)指挥与控制。 (3)警报和紧急公告。 (4)通讯。 (5)事态监测与评估。 (6)警戒与治安。 (7)人群疏散与安置 (8)医疗与卫生 (9)公共关系 (10)应急人员安全 (11)消防和抢险 (12)泄漏物控制。【指接通2警 医疗公共人群泄漏消防应急事态 】5 现场恢复（短期恢复）6 预案管理与评审改进编制应急预案的步骤？成立工作组、收集资料、危险源和风险分析、应急能力的评估、应急预案的编制、应急预案的评审与发布什么是应急预案?应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急 救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。2、 应急预案主要内容应包括什么？ 你的答案： 标准答案：(1)总则(2)组织指挥体系及职责(3)预警和预防机制(4)应急响应(5)后期处置(6)保障措施(7)附则(8) 附录。第三节事故应急救援预案的演练与评审1事故应急救援预案演练的基本要求发现缺陷、发现不足、改善协调、增强意识、提高水平、明确职责、预案协调、整体能力。（1）可检验事故应急救援预案和程序的可操作性，在事故发生前暴露其缺点；（2）辨识初应急救援资源的不足。（3） 进一步协调个应急机构，部门和人员；（4）使公众对事故救援方面的信心和应急意识进一步加强；（5）增强应急人员的熟练程度和信心；（6）明确应急相关人员的岗位与职责；（7）提高各级预案之间的协调性；（8）进一步提高整体应急反应能力。2 事故应急救援演练的类型、基本任务及实施过程（1）按组织方式分类：实战桌面（2）按演练内容分类：单项综合（3）按演练目的和作用：检验示范研究 演练的基本任务。在事故真正发生前暴露预案和程序的缺陷；发现应急资源的不足（包括人力和设备等）；改善各应急部门、机构、人员之间的协调；增强公众应对突发重大事故救援的信心和应急意识；提高应急人员的熟练程度和技术水平；进一步明确各自的岗位与职责；提高各级预案之间的协调性；提高整体应急反应能力。 演练的实施过程。综合性应急演练的过程可划分为演练准备、演练实施和演练总结三个阶段，各阶段的基本任务教材有明确要求。建立由多种专业人员组成的应急演练策划小组是成功组织开展演练工作的关键。参演人员不得参与策划小组，更不能参与演练方案的设计。3事故应急救援预案演练效果评审方法及内容应急演练结束后对演练的效果做出评价，提交演练报告，并详细说明演练过程中发现的问题。不足项。整改项。改进项。（管理145页）职业健康安全管理体系第一节 职业健康安全管理体系的运行模式与要素1职业健康安全管理体系的基本运行模式职业安全健康体系的基本运行模式主要是结合edward deming的PDCA（策划，实施，评价，改进）思想，如ILO-OSH2001的运行模式和OHSAS18001的运行模式，其核心均是：为生产经营单位建立一个动态循环的管理过程，以持续改进的思想指导生产经营单位系统地实现其既定的职业安全健康目标。ILO-OSH2001的运行模式为：方针、组织、计划与实施、评价、改进措施；OHSAS18001的运行模式为：职业健康安全方针、策划、实施与运行、检查与纠正措施、管理评审。2 职业健康安全管理体系的要素构成及其内容要求 职业健康安全方针。1. 承诺遵守自身所适用且现行有效的职业健康安全法律、法规，包括生产经营单位所属管理机构的职业健康安全管理规定和生产经营单位与其他用人单位签署的集体协议或其他要求；2. 承诺持续改进职业健康安全绩效和事故预防、保护员工安全健康。 组织。 机构与职责。 培训、意识与能力。 协商与交流。、 文件化。 文件与资料控制。 记录与记录管理。 计划与实施。初始评审：a 危害辨识、风险评价和风险控制策划。b 法律法规及其他要求。 目标。 管理方案。 运行控制。 应急预案与响应。 检查与评价。 绩效测量和监测。 事故、事件、不符合及其对职业健康安全绩效影响的调查。 审核。 管理评审。 改进措施。 纠正与预防措施； 持续改进。第二节 职业健康安全管理体系建立的方法与步骤1职业健康安全管理体系初始评审及体系策划的内容 初始评审的内容。1. 获取相关的职业健康安全法律、法规和其他要求，对其适用性及所需遵守的内容进行确认，并对遵守情况进行调查和评价；2. 对现有的或计划的作业活动进行危害辨识和风险评价；3. 确定现有措施或计划采取的措施是否能够消除危害或控制风险；4. 对所有现行职业健康安全管理的规定、过程和程序等进行检查，并评价其对管理体系要求的有效性和适用性；5. 分析以往企业安全事故情况以及员工健康监护数据等相关资料，包括人员伤亡、职业病、财产损失的统计、防护记录和趋势分析；6. 对现行组织机构、资源配备和职责分工等进行评价。 体系策划的内容。1. 确立职业健康安全方针；2. 制定职业健康安全体系目标及其管理方案；3. 结合职业健康安全管理体系要求进行职能分配和机构职责分工；4. 确定职业健康安全管理体系文件结构和各层次文件清单；5. 建立和实施职业健康安全管理体系准备必要的资源。2职业健康安全管理体系文件的内容和结构 体系文件的内容。1. 组织的职业健康安全方针和目标；2. 职业健康安全管理的关键岗位与职责；3. 主要的职业健康安全风险及其预防和控制措施；4. 职业健康安全管理体系框架内的管理方案、程序、作业指导书等。体系文件要能确保所建立的职业健康安全管理体系在任何情况下（包括各级人员发生变动时）均能得到充分理解和有效运行。 体系文件的内容和结构。职业健康安全管理体系文件的结构，多数情况下是采用管理手册、程序文件、作业指导书以及记录的形式。职业健康安全管理体系的建立6步骤：1、学习与培训。2、初始评审。3、体系策划。4、文件编写。5、体系试运行。6、评审完善。危害辨识风险评价范围应包括哪些?参考答案(1)常规和施工方案需特批的作业活动； (2)所有进入施工现场人员的活动； (3)作业场所内的所有设备、设施；(4)现场施工器具、劳动防护用品的使用； (5)饮食健康与生活卫生； (6)公司相关处室的办公场所。6.简述实现冲压安全的措施建议。【安全的措施】 6.(1)提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； (2)设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； (3)采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； (4)在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； (5)加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； (6)加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。电气设备类型及字母标志: de nopq i s爆(报)安 火油压砂 本质特殊安全事故调查与分析第一节 事故报告当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时行使了安全生产法赋予的职权有: 1.现场检查权 2.当场处理权 3.紧急处置权 4.查封扣押权安全管理措施主要有？安全生产管理组织机构、安全生产管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训、日常安全管理等方面进行识别.（组织机构、制度、预案、培训、检查）事故主要有以下4种特性：(1)因果性。(2)随机性。(3)潜伏性。（4）可预防性。【可潜随因】附：企业职工伤亡事故报告和处理规定第二章事故报告 第三章事故调查 第四章事故处理 2 事故报告的范围、时限、内容、方式一、伤亡事故报告的要求：伤亡事故的报告应满足如下要求：(1)包括发生事故的单位、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。(2)报告迅速。伤亡事故发生后，应圾过尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。(3)按照报告程序，远级上报。二、伤亡事故报告的程序事故报告的程序如下规定：(1) 伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场合关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。 (2) 企业负责人接到重伤、死亡、重大此亡事故报告后应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。(3) 企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应令立即按系统逐级上报，死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。(4) 发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。(5) 企业主管部门和当地劳动部门、工会收到职工伤亡事故调查报告书后，必须及时按系统逐级上报，其中重大和特大死亡事故的调查报告书需报至劳动部、国家有关主管部门和全国总工会。(6) 企业和企业主管部门对于职工伤亡事故调查报告书提出的改进措施所需的经费、物资和完成的时间必须给予保证。在改进措施完成后，厂长应合同基层工会主席检查验收，并在验收书上签字盖章，报当地劳动部门和工会备查。(7) 企业必须按照规定在每月终填写企业职工伤亡事故月报表及其文字说明报送当地企业主管部门和劳动部门。(8) 当地企业主管部门应根据上述月报表填写企业系统的职工伤亡事故综合月报表连同文字说明，逐级上报，直至企业主管部门。(9) 各级企业主管部门的职工伤亡事故综合月报表应同时分送同级劳动部门和工会组织；各级劳动部门的职工伤亡事故综合月报表应同时分送同级统计部门，并抄送同级工会。(10) 当地劳动部门应根据企业主管部门的职工伤亡事故综合月报表和企业直接报来的企业职工伤亡事故月报表，填写地区性的职工事故综合月报表，逐级上报，直到省劳动部门。(11) 省级劳动部门和国务院有关主管部门应当按照规定于每月终填写职工伤亡事故综合月报表报劳动部。(12) 在伤亡事故发生后1个月内，如果有负伤人死亡，企业应立即向主管部门、当地劳动部门和工会组织补报。(13) 企业主管部门、当地劳动部门如果在报出职工伤亡事故综合月报表以后才收到上述补报资料可以在报送综合年报表时予以补正。(14) 各省、自治区、直辖市劳动部门和国务院有关主管部门须在每年1月底以前将上年度的年报表报送劳动部。(15) 企业发生职工伤亡事故，如有隐瞒、虚报或者故意延迟不报的，除责成补报外，对责任者应给予纪律处分，情节严重的要追究其法律责任。企业职工死亡事故速报表如有漏报、迟报的，要追究有关劳动局负责人的责任。三、事故调查报告的内容198页一份完整的事故调查报告，主要包括封面、标题页、摘要、目录、注释、叙述部分、可能事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有：1.背景信息。2.事故描述。3.事故原因。4.事故教训及预防事故发生的建议。5.对事故责任人的处理建议。6.事故调查组的成员名单。7.其他需要说明的事项。1.背景信息。（1）事故单位的基本情况；（2）事故发生的时间和地点；（3）事故涉及到的人员及其他情况；（4）职工伤亡事故登记表；（5）操作人员及证人。（6）事故应急救援情况。2.事故描述。（1）事故发生的顺序；（2）破坏的程度；（3）人员伤亡及经济损失情况；（4）事故的类型；（5）事故的性质；（6）承载物或能量(能量或有害物质)。3.事故原因。（1）直接原因。（2）间接原因。4.事故教训及预防事故发生的建议。5.对事故责任人的处理建议。6.事故调查组的成员名单。7.其他需要说明的事项。第二节 事故调查组织1事故调查的目的是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。事故调查分析的主要任务是：(1) 查清事故发生经过。(2) 找出事故原因。(3) 分清事故责任。(4) 吸取事故教训， 2 国家和部门有关事故调查的原则与程序目前我国伤亡事故调查基本原则是逐级上报，分级调查处理。伤亡事故调查的原则和程序，事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家的有关法规、标准中有比较详细的规定。一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定调查原则和程序规定摘录如下： 事故调查组的基本程序是什么？(1)成立事故调查小组。 (2)事故的现场处理。 (3)物证搜集。 (4)事故事实材料的搜集。 (5)证人材料搜集。(6)现场摄影。(7)事故图绘制。(8)事故原因分析。(9)事故调查报告编写。(10) 事故调查结案归档。事故调查组的职责: (查 认 提 总 提)查明事故经过、原因、人员伤亡、经济损失，认定事故性质及事故责任， 提出对责任的处理意见，总结事故经验教训和防范措施，提交事故调查报告应急准备要素：包括各应急组织及其职责权限的明确、应急资源的准备、公众教育、应急人员培训、预案演练和互助协议的签署等事故调查组应由哪些部门组成？（事故级别不一样，组成部门也不一样）调查组的组成 事故调查组的组成应符合下列要求：(1)轻伤、重伤事故: 由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组；(2)死亡事故: 由企业主管部门合同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组；(3)重大死亡事故: 按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同(同级劳动部门)、(公安部门)、(监察部门)、(工会)组成事故调查组；第(2)、(3)两类的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。4 事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权力一、调查组成员的条件:事故调查组织成员应符合下列条件：(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；(2)与所发生事故没有直接利害关系。事故调查人员应具备下列基本素质：(1)高度的责任感。(2)高尚的职业道德。(3)良好的组织能力。(4)有较强的分析能力和判断能力。(5)具有广博的知识和丰富的经验。二、调查组的职责和权限 事故调查组有如下职责：(1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；(2)确定事故责任者；(3)总结事故教训(4)提出事故处理意见和防范措施的建议；(5)写出事故调查报告。事故调查组权限：(1)事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；(2)任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。三、事故调查程序（一）伤员抢救与现场保护（二）搜集有关资料及证明材料（三）证人材料的搜集（四）事故现场摄影（五）事故图绘制为了直观地反映事故的情况还应将事故的有关情况绘制出来，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。（六）事故原因分析按照企业职工伤亡事故分类标准规定的以下内容进行分析：(1)受伤部位；(2)受伤性质；(3)起因物；(4)致害物，(5)伤害方式；(6)不安全状态，(7)不安全行为。先直接原因再间接原因方面进行分析，事故间接原因主要按以下方面分析：（1）技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在的问题；(2) 教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；(3)劳动组织不合理；(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；(5)没有安全操作规程或不健全；(6)没有或不认真实施防范措施，对事故隐患整改不力；（七）事故责任分析1通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。2然后在此基础上，在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者。3最后，根据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见和防范措施建议。（八）写出事故调查报告报告应包括：事故经过，基本事实，原因分析，结论意见，责任分析，处理意见，防范措施等基本内容。5 事故调查常用技术和方法事件树ETA（普通设备）归纳推理事故原因推论结果1确定初始事件2判定安全功能3发展事件树和简化事件树4分析事件树事故树故障树FTA（飞机、爆炸）演绎推理从结果推论原因(从事故开始，推论导致事故发生的原因)1熟悉系统2调查事故3确定顶上事件4确定目标值5调查原因事件6画出故障树7定性分析8事故发生概率9比较10分析定性安全评价方法安全检查表、专家现场询问观察、因素图分析法、事故引发、格雷厄姆、故障类型定量安全评价方法危险指数评价法、伤害范围评价法概率风险评价法故障树分析方法 故障树又叫事故树 管理83页事故树分析方法的程序如下： (1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。 (2)分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故。 (3)确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件。 (4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。 (5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。 (6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。 (7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。 (8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。 （二）故障类型和影响分析方法(FMEA)故障类型和影响分析(FMEA)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。故障类型和影响分析方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下： (1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。 (2)确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；逐个分析易发生故障的零部件；关键部分要深入分析，次要部分可简捷；要有可靠的检测方法和处理措施。 (3)详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述；系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。 (4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。(5)根据分析结果填入故障类型等级。（三）变更分析方法从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤： (1)确定问题，即发生了什么； (2)相关标准、规范的确立； (3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时 间发生的以及变更的程度如何； (4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述； (5)辨明变更的特点、特征及具体情况； (6)对发生变更的可能原因作一详细的列表； (7)从中选择最可能的变更原因； (8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。6 事故调查取证的一般原则事故调查取证主要包括以下几个方面：（一）事故现场处理事故现场的处理至少应当做到： (1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 (2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 (3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 (4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。（二）事故有关物证的收集通常收集的物证应包括： (1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 (2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时 间、管理者。 (3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 (4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。（三）事故事实材料收集事故材料的收集应包括以下内容：(1)与事故鉴别、记录有关的材料a发生事故的单位、地点、时 间。b受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。c受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。d出事当天，受害人和肇事者什么时 间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。e受害人和肇事者过去的事故记录。(2)事故发生的有关事实 a事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。b使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。c有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。d关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。e个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。f出事前受害人和肇事者的健康状况。g其他可能与事故致因有关的细节或因素。（四）事故人证材料收集记录当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。（五）事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制(1)事故现场摄影、拍照在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。a显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。b可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害的照片等。c事故发生现场全貌。d利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。(2)事故现场图的绘制对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。 a确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置图。b确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记。c查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。d必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。第三节 事故原因分析1事故直接原因、间接原因的分析方法事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。在事故原因分析时通常要明确以下内容： (1)在事故发生之前存在什么样的不正常。 (2)不正常的状态是在哪儿发生的。 (3)在什么时候首先注意到不正常的状态。 (4)不正常状态是如何发生的。 (5)事故为什么会发生。 (6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。 (7)分析可选择的事件发生顺序。 (一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析： (1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 (3)确定事故的直接原因。 (4)确定事故的间接原因。 (二)事故直接原因的分析属于下列情况者为直接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。两者具体如下： 1机械、物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。 (2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。 (2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。 (3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。 (4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。 (2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。 (3)作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、湿度不当。2人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告： 未经许可开动、关停、移动机器；开动、