痔疮吻合器(PPH).doc

吻合器环形痔切除术（PPH）
发表者：武明胜 (访问人次：668)
Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的治疗主要以手术为主，手术方法常用1937年由英国圣·马克医院的Milligan和Morgan等提出的外剥内扎术，该手术方法简单，根治效果好，复发率较低，但术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，并且手术后肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率较高。
　　1975年Thomson首次提出肛垫学说，1994年Lorder等进一步研究否定了内痔发生的静脉曲张学说和炎性学说，提出肛垫下移学说。针对这一新的理论和学说，1998年意大利学者Long。提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）,由于该手术在肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻，同时由于肛垫保留，术后控便能力不受影响，无肛门狭窄、大便失禁等并发症，在国际上迅速得到推广。
　　1 手术机理
　　内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射，橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等均是针对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理念上与传统方法完全不同，目前多称其为“吻合器环形痔切除术”一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。
　　PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少。因此，该手术的确切名称应为“痔上粘膜及粘膜下层环切，肛垫悬吊术”。
　　2 手术适应症
　　该手术的主要适应症为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔，由于该手术需要特制的吻合器，费用较高，一般不用于孤立的脱垂性内痔。
　　3 手术方法
　　术前进行机械性肠道准备，手术采用腰麻，病人取折刀位或截石位，常规消毒会阴部皮肤和直肠腔。手术时用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），使痔核及直肠下端粘膜轻度外翻。将特制的用于PPH手术的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，将肛门镜缝扎器（PPH吻合器配套产品）插入肛管扩张器内。在齿状线上约4cm处用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合。取出肛门镜缝扎器，将PPH吻合器张开到最大限度后，经肛管扩张器将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过PPH吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使脱垂的粘膜进入吻合器套管，收紧痔吻合器并击发。保持其在关闭头状态约20s ,防止出血。将痔疮吻合器部分打开，轻轻拔出，检查吻合环部位是否有出血，如果有出血，局部外加丝线缝合止血。几乎所有患者吻合均可一次成功，吻合器切除的直肠下端肠壁为环形，上下径为1.5～2.5cm。术后大体及病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁的深度有荷包结扎部痊（缝线向吻合器腔内牵拉的部位）较其它部位深，部分患者可在该部位见到少许肌层组织。术中拔出吻合器后大部分患者脱出的内痔立即回缩到肛管内，但脱垂严重的患者，吻合后当时仍有部分内痔保留在肛管外，术后第2天完全回缩至肛管内。手术时间一般为8～15min，术后当天给予静脉补液和抗生素，次日起开始半流质饮食，改用口服先锋霉素Ⅳ和甲硝唑2～3天，术后平均住院时间为2～6天。
　　4 术后常见并发症
　　该手术方法在外国自1998年，我国自2000年7～8月相继开展，文献文献报道的手术例数还比较少，随访时间也较短。常见的并发症主要有：（1）尿潴留：发生率约为40%~80%，男性多于女性，可能与腰麻以及术后肛门疼痛和刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；（2）肛门部疼痛：从理论上讲PPH手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但由于手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，因此多数患者术后仍然有肛门部的疼痛，但与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，一般手术当晚疼痛明显，次日即可缓解，除少数患者需要镇痛剂，一般均可耐受；（3）下腹痛：大约有20%的患者术后当日主诉下腹部疼痛，个别患者伴有腹泻或呕吐，不需特殊处理，次日可自行缓解，其发生机理尚不明确，可能与吻合时肠道的牵拉反射有关；（4）出血：是手术比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。但有报道部分患者在吻合口部位有搏动性出血，甚至术后引起失血性休克，主要预防方法是吻合后认真检查吻合口处有否出血，在作者的一组手术病人中，约30%的患者吻合后可以在吻合口部位见到搏动性出血，多数位于右前方，其次为右后方和左正中的部位，与3个母痔的部位一致，另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；相反如果吻合口距齿状线较近，即吻合口位于内痔的中部（部分内痔被切除）时，出血较多；（5）感染：发生率较低，但有术后因盆腔感染引起死亡的报道；（6）直肠阴道瘘：有文献报道，主要由于前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，并伴发感染引起。
　　5 手术效果
　　该手术对于治疗内痔脱垂和痔引起的出血近期效果比较确实，但远期效果尚待进一步观察，初步结果复发率在3%～4%。作者手术52例，随访1周至10个月，术后绝大部分患者术前出血、脱垂、肛门潮湿等症状消失，但有1例复发，该患者有慢性便秘病史30余年，术后便秘无明显改善，4个月后再次出现脱垂。
　　6 PPH的优点
　　与传统外剥内扎手术相比，该手术的最大优点是：（1）手术简单，手术时间短，术中出血少；（2）由于其切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；（3）由于肛门部皮肤及痔核不予切除，肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统外剥内扎术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。
　　7　术中应注意的问题
　　该手术应注意以下几个问题：（1）荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处，吻合口在齿状线上1～2cm为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；（2）荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层；（3）缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；4）肠壁环形毁除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽；肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合；对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些；（5）女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。
总之，利用特制的吻合器通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗严重脱性内痔和混合痔是一种新的手术方式，从目前治疗的近期效果看该手术方式较传统的外剥内扎术有很优点，但在国内外都刚刚开展，其远期效果尚待进一步随访观察。